Dünndarm, Dickdarm, Kolon, Rektum
Funktion
Die Hauptfunktion des Dünndarms besteht in der Aufnahme von Flüssigkeit und Nahrungsbestandteilen. Dünndarmerkrankungen sind bis auf Zwölffingerdarmgeschwüre selten; die Funktion des Dickdarms, der sich aus dem Kolon und dem Rektum (auch Mastdarm genannt) zusammensetzt, besteht in der Eindickung des Stuhls durch Wasserentzug.
Lage
Der Dünndarm befindet sich zwischen dem Magenausgang und dem Dickdarm. Er ist ca. 2,5 bis 4 Meter lang. Der Dickdarm erstreckt sich rahmenförmig vom Ende des Dünndarms im rechten Unterbauch ausgehend bis zum Darmausgang. Die Länge des Dickdarms (= Kolon) schwankt zwischen 1,2 und 1,8 Meter. Im Mastdarm (Rektum), der die letzten 15 cm des Dickdarms umfasst, wird der Stuhl bis zum Stuhlgang (Defäkation) gesammelt. Der Schließmuskel sorgt für die Kontinenz und ist ein komplexes, nervengesteuertes Verschlussorgan.
Erkrankungen des Dick- und Dünndarms
Im Folgenden finden Sie die Ursache, Diagnose, Symptome, Indikation und operative Therapie folgender Erkrankungen des Dickdarms (Kolon und Rektum)
Entzündliche Erkrankungen
Colitis ulcerosa
Bei der Colitis ulcerosa handelt es sich um eine in Schüben verlaufende Entzündung der Dickdarmschleimhaut, die zu häufigen Durchfällen führt. Bei fortgeschrittenen Erkrankungen kommt es zu einer langsamen Umbildung des Dickdarmes in ein narbiges, funktionsloses Rohr. Kompliziert wird diese Erkrankung durch Perforationen der Darmwand sowie durch akute, wie auch chronische Blutungen. Auch kann es zu Einengungen des Dickdarms (Stenosen) mit Passageproblemen kommen. Gelegentlich treten Fisteln und Abszesse auf.
Selten kann eine Sepsis (Blutvergiftung) durch Einschwemmung von Bakterien aus der Darmwand in die Blutbahn kommen. Diese Zustände sind lebensgefährlich. Die Entstehung von bösartigen Tumoren des Darmes ist deutlich begünstigt.
Indikation
Die operative Therapie ist immer dann indiziert, wenn die konservative medikamentöse Therapie keine Linderung mehr erreichen kann, bei allen schwer wiegenden Komplikationen (s.o.) sowie nach einem anhaltend entzündlichen Krankheitsverlauf von mehr als 15 Jahren (auf Grund des erhöhten Entartungsrisikos). Bei der zerstörten Darmwand können bösartige Tumoren oft nicht mehr eindeutig im Rahmen der Endoskopie erkannt werden. Die Erkrankung wird durch die feingewerbliche Untersuchung von Proben aus dem Dickdarm festgestellt. Die exakte Ursache der Erkrankung ist bislang unbekannt.
Therapie
Die Therapie ist immer zunächst konservativ mit Einsatz unterschiedlicher Formen entzündungshemmender medikamentöser Therapien. Die operative Therapie besteht zumeist in der kompletten Entfernung des Dickdarms (Proktokolektomie). Eine Teilentfernung kommt aus verschiedenen Gründen nur in seltenen und ausgewählten Fällen infrage. Mit der Entfernung des Dickdarmes wird die Problematik sofort beherrscht. In dieser Situation war früher immer ein endständiger Darmausgang erforderlich (Ileostoma). Der Schließmuskel wurde komplett entfernt.
Heute wissen wir, dass im Bereich des Schließmuskels die isolierte sorgfältige Entfernung der Schleimhaut (Prokto-Mukosektomie) zur Behandlung dieser Erkrankung meist ausreichend ist. Hiermit kann die Kontinenz erhalten werden und ein Anschluss des Dünndarmes direkt an den Schließmuskel erfolgen. Zuvor wird ein Reservoir aus der letzten Dünndarmschlinge gebildet, welches eine Stuhleindickung also einen Mastdarmersatz erlaubt (Pouch). In der Regel wird diese verantwortungsvolle und komplexe Rekonstruktion durch vorübergehendes Vorschalten eines Dünndarmausgangs (für 2-3 Monate) ruhig gestellt und damit geschützt (Temporäres protektives Ileostoma). In geeigneten Situationen kann die gesamte Operation auch laparoskopisch minimal invasiv in der so genannten Schlüssellochtechnik durchgeführt werden (laparoskopische Proktokolektomie).
Morbus Crohn
Der Morbus Crohn stellt eine entzündliche Darmerkrankung dar, die häufig mit blutig-schleimigen Durchfällen und Ausbildung von Fisteln und Abszessen, insbesondere in perianaler Lokalisation, vergesellschaftet, ist. Mögliche Komplikationen sind Blutungen, Abszesse und Darmverschlüsse durch entzündliche oder narbige Engen. Der Befall ist meist segmental lokalisiert. Am häufigsten finden sich Veränderungen im Bereich des letzten Dünndarmabschnittes (Terminales Ileum). Der Befall dieser Region hat der Erkrankung ihren zweiten Namen gegeben (Ileitis terminalis Crohn).
Die Erkrankung kann grundsätzlich alle Abschnitte des Magendarmtraktes befallen. Auch Erkrankungsmanifestationen außerhalb des Magendarmtraktes weisen auf eine systemische Ursache der Erkrankung hin, deren Ursache bislang nicht sicher geklärt ist.
Therapie
Die Therapie ist zunächst immer konservativ mit Einsatz unterschiedlicher Formen entzündungshemmender Medikamente. In enger Zusammenarbeit mit den internistischen Kollegen muss jedoch in unzugänglichen Fällen eine operative Therapie gewählt werden. Sie besteht meist in der Entfernung des befallenen Darmabschnittes (Segmentresektion), z.B. bei Auftreten von konservativ nicht beherrschbarer Komplikationen als sparsame Entfernung des betroffenen Darmabschnittes unter Berücksichtigung der anatomischen Durchblutungsverhältnisse. Solche Operationen sind auch mittels minimal invasiver Technik (laparoskopische Segmentresektion) bei geeigneten Patienten möglich. Darmentfernungen erfolgen bei dieser Erkrankung immer sehr sparsam (Minimale Chirurgie). Verengte Darmabschnitte können operativ erweitert werden (Strikturoplastik). Manchmal ist auch nur die Vorschaltung eines vorübergehenden Dünndarmausganges zur Ruhigstellung der betroffenen Bezirke ausreichend
Divertikulitis
Die Divertikulitis tritt zumeist im S-Darm (Sigma) als Sigmadivertikulitis auf. Dieser Darmabschnitt ist zwischen dem absteigenden Teil des Dickdarms und dem Mastdarm gelegen und befindet sich im linken Unterbauch. Die Divertikulitis stellt die häufigste entzündliche Darmerkrankung dar. Sie ist durch eine unphysiologische Drucksteigerung aufgrund von ballaststoff- und faserarmer Kost bedingt. Folge sind Aussackungen der Darmwand (Divertikel).
Die ersten Schübe einer unkomplizierten Divertikulitis werden meist konservativ mittels Nahrungskarenz und Gabe von Antibiotika therapiert. Treten schwerwiegendere Komplikationen wie die peranale Blutung, Fistel, Abszesse oder die Perforation der Darmwand mit Bauchfellentzündung auf oder wiederholen sich die entzündlichen Schübe mehrfach in kurzen Zeiträumen, ist eine Operation erforderlich.
Therapie
Die operative Therapie umfasst die Entfernung der Divertikel tragenden Darmabschnitte, zudem die Drainage von Fisteln und Abszessen. In der unkomplizierten Situation kann die Operation in der Schlüssellochtechnik als laparoskopisches Verfahren durchgeführt werden. An Stelle eines längeren Bauchschnitts werden dann mehrere kleinere Schnitte (1 bis 3 cm Länge) sowie ein größerer Schnitt im linken Mittelbauch (ca. 5 cm) zur Bergung des Darmpräparates vorgenommen. Geeignet sind Patienten, die sich zuvor keiner größeren Bauchoperation unterziehen mussten. Vorteile sind neben der kleineren Narbe (Kosmetik) die beschleunigte Rekonvaleszenz. Heute ist auch in komplizierten Fällen häufig eine direkte Darmnaht möglich. Eine vorübergehende Vorschaltung eines temporären Darmausgangs für etwa 3 Monate (protektives Ileostoma) kann erforderlich sein.
Ist eine sofortige Nahtverbindung (Anastomose) aufgrund der lokalen (Entzündungs-)Situation nicht ratsam, wird der zum Anus führende Darmschenkel blind verschlossen und der zuführende Darmanteil als künstlicher Darmausgang ausgeleitet (Hartmann-Operation). Dieses Verfahren ist nur kritischen, lebensbedrohlichen Situationen vorbehalten, zeichnet sich jedoch durch eine große Sicherheit und Zügigkeit aus. Die Wiederherstellung der Darmkontinuität erfolgt nach Abheilung der Entzündungsreaktion nach einem Zeitintervall von meist 3 bis 6 Monaten.
Tumoren
Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP)
Die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) ist durch einen vererbten genetischen Defekt bedingt (Mutation), der zur Ausbildung von vielen Polypen im Bereich des gesamten Dickdarms führt. Die Problematik der Erkrankung liegt in der Entwicklung von bösartigen Tumoren auf dem Boden dieser Polypen. Es kann zum Entstehen eines sog. Karzinoms kommen.
Therapie
Die operative Therapie der Wahl ist die komplette Entfernung des Dickdarmes (Kolon) mitsamt der Schleimhaut im Bereich des Schließmuskels (wie bei der Colitis ulcerosa (Proktokolektomie), möglichst vor der Entartung. Bösartige Tumoren treten spätestens in der 4. bis 5. Lebensdekade auf. Es handelt sich also um eine sogenannte "obligate Präkanzerose". Hier ist vorbeugend und rechtzeitig chirurgisch zu handeln. Sollte zum Zeitpunkt der Operation bereits ein bösartiger Tumor vorliegen, richtet sich die Therapie nach der Ausdehnung und Lokalisation des Tumors (siehe Kolonkarzinom). Der Eingriff kann sowohl konventionell mittels Bauchschnitt, in geeigneten Fällen aber auch mittels minimal invasiver Technik (Laparoskopie) erfolgen. Statt eines langen Bauchschnitts, werden dann 4 kleinere Schnitte (1 bis 3 cm Länge) sowie ein größerer Schnitt um den Nabel (ca. 10 cm) zur Bergung des Darmpräparates vorgenommen (Proktokolektomie, laparoskopisch assistierte Proktokolektomie). Da immer auch der Mastdarm entfernt werden muss, wird aus Dünndarm ein Ersatzreservoir (Pouch) gebildet. Zum Schutz der Nahtverbindung zwischen dem neu gebildeten Pouch und dem Analkanal ist die Anlage eines künstlichen Darmausganges (Stoma) meist notwendig. Der Ausgang wird in der Regel nach 3 Monaten wieder zurückverlegt.
Kolorektales Karzinom
Das kolorektale Karzinom (Krebs des Dickdarms und Enddarms) stellt das zweithäufigste Karzinom bei Mann und Frau dar und tritt meist zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr auf. Die ersten Symptome sind häufig unspezifisch. Es kommt zu peranalen Blutabgängen sowie Unregelmäßigkeiten oder Veränderungen beim Stuhlgang. Diagnostiziert wird das kolorektale Karzinom mittels Darmspiegelung (Koloskopie) und Entnahme von Gewebeproben. Im Falle der Unpassierbarkeit des Tumors durch das Endoskop ist eine Röntgenuntersuchung des Dickdarmes durch einen Einlauf mit Kontrastmittel möglich.
Zur weiteren Diagnostik gehört auch eine Computertomographie (Schichtaufnahme) des Bauchraumes bzw. eine Ultraschalluntersuchung sowie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Hierbei können mögliche Fernabsiedlungen des Tumors (Metastasen) erkannt werden.
Therapie des Kolonkarzinoms
Die Therapie der Wahl des Kolonkarzinoms (Dickdarm-Krebs) ist die chirurgische Entfernung des Tumors mitsamt den abführenden Lymphbahnen und Lymphknoten. Dabei wird der tumortragende Darmteil entfernt und die beiden Darmenden wieder miteinander über eine Naht (Anastomose) verbunden. Das exakte Operationsverfahren hängt von der Ausdehnung und Lokalisation des Tumors ab. Hierfür gibt es klar definierte und standardisierte onkologische Operationen wie z.B. die Hemikolektomie rechts (Entfernung des rechtseitigen Dickdarms) oder die Transversumresektion (Entfernung des querverlaufenden Dickdarms). Die Anlage eines künstlichen Darmausganges (Stoma) ist in der Regel nicht erforderlich.
Therapie des Rektumkarzinoms
Bei Rektumkarzinomen (Enddarm-Krebs) erfolgt die Entfernung des tumortragenden Enddarms (Rektumresektion). Dabei wird zusätzlich das umgebende Weichgewebe mit den zugehörigen Lymphbahnen und Lymphknoten entfernt. Dieses als totale mesorektale Exzision (= TME) bezeichnete Verfahren hat seit seiner Entwicklung vor 20 Jahren die chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms revolutioniert. Durch die komplette Entfernung des Tumors mit den Lymphbahnen wird die Gefahr des Wiederauftretens der Tumorerkrankung (Rezidiv) wesentlich verringert. Damit wird die Prognose des Patienten – d.h. die Überlebensaussichten nach der Operation - wesentlich verbessert.
Bei der sehr anspruchsvollen Präparation im Rahmen der total mesorektalen Exzision (TME) werden die Nervenstränge geschont, die für die Versorgung der Blase und der äußeren Geschlechtsorgane verantwortlich sind. Hierdurch lassen sich Blasen- und Sexualfunktionsstörungen deutlich vermindern. Aufgrund der TME ist die kontinenzerhaltende Operation (Schließmuskelerhalt) immer häufiger möglich. Zum Schutze der Nahtverbindung (Anastomose) im unteren Rektumdrittel ist die Anlage eines zeitweiligen künstlichen Darmausgangs (protektives Stoma) oft sinnvoll. Dieser Ausgang kann in der Regel nach 3 Monaten in einer kleineren Operation zurückverlegt werden. Ist der Abstand zum Schließmuskel jedoch zu gering, muss auch der Schließmuskel mitentfernt werden (Abdominoperineale Rektumexstirpation). Hier dürfen keine onkologischen Kompromisse gemacht werden.
Anschlusstherapie
In einigen Fällen wird nach der Entfernung eines kolorektalen Karzinoms eine zusätzliche Chemo- oder Strahlentherapie durchgeführt. Ob eine solche Anschlusstherapie empfehlenswert ist – und wenn ja, welche – hängt von dem genauen Tumorstadium ab (Größe des Tumors, Anzahl der befallenen Lymphknoten, Vorhandensein von Fernabsiedlungen). Eine wöchentliche interdisziplinäre Tumorkonferenz – unter Teilnahme des Operateurs, weiterer Chirurgen, Onkologen und Strahlentherapeuten – berät individuell jeden einzelnen Fall und spricht eine Empfehlung für eine weitere Therapie aus. Diese wird dann in weiteren Gesprächen dem Patienten und seinen Angehörigen ausführlich erklärt. Danach wird gemeinsam mit dem Patienten das weitere Vorgehen festgelegt.
Multimodale Therapien
Die Qualität der Erstoperation beim Kolon- und Rektumkarzinom entscheidet in allen Lokalisationen über die Langzeit-Ergebnisse und die Prognose. Es muss äußerst sorgfältig vorgegangen werden, damit die Tumoren unter ausreichender Mitentfernung der zugehörigen Lymphbahnen und ohne Verstreuung von Tumorzellen entfernt werden. Bei Tumoren in der Nähe des Schließmuskels kann in sehr erfahrenen Zentren (Darmzentren) heute in vielen Fällen doch noch der Erhalt des Muskels erreicht werden. Hierzu sind jedoch gut geplante Zusatz-Therapien, meist Bestrahlungstherapien erforderlich. Es ist eine enge Zusammenarbeit mit Strahlentherapeuten und internistischen Onkologen erforderlich (multimodale Therapie). Durch die Lage im kleinen Becken kann das Rektumkarzinom rasch in andere Organe oder Strukturen einbrechen wie z.B. die Blase, die Prostata oder das Steißbein. Auch im Falle einer solchen Infiltration ist wie bei sehr tief sitzenden Karzinomen in der Nähe des Schließmuskels ein multimodales Therapiekonzept ratsam. Dadurch kann die Chance einer kurativen (heilenden) Operation deutlich erhöht werden. Besteht der Verdacht auf eine Lymphknotenbeteiligung bzw. einen Tumordurchbruch der Darmwand, so ist die Durchführung einer Strahlentherapie vor der Operation, z.B. nach einem Kurzzeitschema (5x5 Gy über eine Woche) geeignet, die Häufigkeit von Lokalrezidiven (Wiederauftreten der Erkrankung) deutlich zu senken.
Proktologie
Hämorrhoiden, Fisteln, Abszesse und Fissuren
Zu den häufigsten chirurgisch behandelten proktologischen Erkrankungen zählen das Hämorrhoidal-Leiden, Fisteln, Abszesse und Fissuren. Dazu gibt es einige Erkrankungen mit interdisziplinärem Behandlungskonzept wie z.B. Beckenbodeninsuffizienz (Beckenbodensenkung), Rektumprolaps (Enddarm-Vorfall), Rektozele (Aussackung des Enddarms) und das so genannte obstruktive Defäkations-Syndrom (ODS = chronische Stuhlentleerungsstörung).
Hämorrhoidal-Leiden
Bei den Hämorrhoiden - oder genauer dem Plexus hämorrhoidalis - handelt es sich um ein Geflecht von kleinen Blutgefäßen im Analkanal, das sich je nach Durchblutung und Füllungszustand ausdehnen kann und als Schwellkörper (Corpus cavernosus recti) dem Schließmuskel aufliegt und somit den Analkanal abdichtet. Somit liefern die Hämorrhoiden einen wichtigen Beitrag zur Kontinenzfunktion.
Beim Hämorrhoidal-Leiden kommt es zu einer Vergrößerung, zum Tiefertreten und ggf. auch zum Vorfall (Prolaps) der Hämorrhoiden. Dabei zeigen sich die vergrößerten Hämorrhoiden typischerweise an drei Lokalisationen im Analkanal (bei 3,7 und 11 Uhr in Steinschnittlage). Typische Symptome des Hämorrhoidal-Leidens sind - je nach Stadium der Erkrankung - Blutungen beim Stuhlgang, Druckgefühl, Juckreiz und Nässen.
Ab einem bestimmten Stadium hilft nur noch eine chirurgische Therapie. Vergrößerte Hämorrhoiden an einer einzelnen Lokalisation können direkt in Kurznarkose entfernt werden (Operation nach Parks). Bei mehr als einer Lokalisation wird die sog. Stapler-Hämorrhoidopexie (sog. Longo-Operation) durchgeführt. Dabei handelt es sich um eine minimal-invasive und schmerzarme Operations-Methode, bei der mit einem Klammernahtgerät (= Stapler) die Enddarmschleimhaut oberhalb der Hämorrhoiden gerafft wird. Dadurch werden die vorgefallen Hämorrhoiden an ihren ursprünglichen Ort zurückverlagert. Zusätzlich erfolgt eine teilweise Unterbrechung der Blutzufuhr, was ein Abschwellen der Hämorrhoiden bewirkt.
Anorektale Fisteln und Abszesse
Bei anorektalen Abszessen handelt es sich um Eiteransammlungen im Afterbereich, die als schmerzhafte, gerötete Schwellungen in Erscheinung treten - häufig begleitet von allgemeinem Krankheitsgefühl und Fieber. Die notwendige Therapie ist hier immer die sofortige chirurgische Entlastung des Abszesses durch eine Inzision und Einleitung einer offenen Wundbehandlung. Dieses erfolgt sofort nach Diagnosestellung - also unter Umständen auch nachts.
Im chronischen Stadium bilden sich häufig Fisteln aus. Das sind gangartige Strukturen, die im After- und Enddarmbereich zwischen den Anteilen des Schließmuskels verlaufen und in der Regel Fistelöffnungen an der Haut des Afters haben, aus denen Flüssigkeit abgesondert wird (Sekretion). Zur Behandlung gibt es vielfältige Behandlungskonzepte, wie z.B. die Fadendrainage oder das Herausschneiden der Fistel.
Obstruktives Defäkations-Syndrom (ODS)
Beim obstruktiven Defäkations-Syndrom (ODS) handelt es sich um ein sehr häufiges Krankheitsbild, das durch eine chronische Obstipation (Verstopfung) gekennzeichnet ist. Typische Symptome - neben der Verstopfung - sind starkes Pressen, harter Stuhlgang, das Gefühl der unvollständigen Entleerung sowie manuelle Unterstützung beim Stuhlgang.
Die Ursachen dieses Erkrankungsbildes sind noch nicht vollständig geklärt, jedoch treten häufig weitere Krankheitsbilder zeitgleich in Erscheinung, wie z.B. die Beckenbodeninsuffizienz (Beckenbodensenkung), ein Rektumprolaps (Enddarm-Vorfall) oder eine Rektozele (Aussackung des Enddarms). Zusammen bewirken diese Veränderungen eine eingeschränkte, zeitlich verzögerte und unvollständige Stuhlentleerung (Defäkation). Diese Form der Obstipation muss jedoch von einer globalen Transportstörung des gesamten Darmes (engl. slow transit constipation) unterschieden werden.
Die chirurgischen Therapiemöglichkeiten sind vielfältig und werden individuell für jeden Patienten - je nach vorliegender krankhafter Veränderung - ausgewählt. Zu den gängigen Operationsverfahren gehören die Rektopexie (Anheftung des Enddarms am Kreuzbein), die häufig in Kombination mit einer Sigmaresektion (Entfernung des weiter oben gelegenen Dickdarmanteils) durchgeführt wird. Weiterhin gibt es die Möglichkeit einer Beckenbodenplastik. Für bestimmte Fälle eignen sich auch minimal-invasive Verfahren wie die STARR-Operation (engl. Stapled transanal rectal resection). Bei diesem Verfahren wird eine Enddarmteilentfernung mit einem Klammernahtgerät (Stapler) durchgeführt, das ähnlich wie bei der Stapler-Hämorrhoidopexie transanal angewendet wird. Dadurch wird ein Bauchschnitt vermieden.
Proktologie-Sprechstunde
Proktologische Fragestellungen werden gezielt in unserer proktologischen Sprechstunde besprochen. Hier können alle proktologischen Basisuntersuchungen durchgeführt werden.
Dazu gehört die Enddarmspiegelung (Proktoskopie/Rektoskopie), die Schließmuskeldruckmessung (Manometrie) sowie die endorektale Ultraschalluntersuchung (Endosonographie). Bei besonderen Fragestellungen werden im Rahmen der Proktologie-Sprechstunde weitere Untersuchungen veranlasst, wie z.B. die Magnet-Resonanz-Tomographie mit Defäkographie (MRT-Defäkographie) oder die Schließmuskel-Elektromyographie (Sphinkter-EMG).
So erreichen Sie uns
St. Josef-Hospital
Klinikum der Ruhr-Universität Bochum
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44791 Bochum
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Telefax 0234/509-3995
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