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Bauchspeicheldrüse / Pankreas
Die Bauchspeicheldrüse bzw. das Pankreas liegt versteckt hinter dem Magen und der Wirbelsäule. Sie ist eine gelbliche, ca. 15 cm lange, 5 cm breite und 2-3 cm dicke Drüse, die ca. 80 - 120 g wiegt. Sie wird in Pankreaskopf, Pankreaskörper und Pankreasschwanz unterteilt. Der Bauchspeicheldrüsenkopf, durch den ein Teil des Gallenganges zieht, steht in naher Beziehung zum Zwölffingerdarm, dem Duodenum. Der Bauchspeicheldrüsenschwanz reicht auf der linken Seite bis zur Milz. Der Bauchspeicheldrüsen-Körper liegt gerade vor dem Ursprung wichtiger Gefäße aus der Aorta, die die Leber, den Magen, den oberen Darm und auch die Bauchspeicheldrüse mit Blut versorgen.
Funktion
Die Bauchspeicheldrüse erfüllt zwei Hauptaufgaben:
- Sie ist wichtig für die Verdauung (exokrine Funktion).
- Sie steuert die Blutzuckerregulation (endokrine Funktion).
Die Bauchspeicheldrüse und die Verdauung
Die Bauchspeicheldrüse produziert wichtige Enzyme. Es werden täglich 1,5 bis 3 Liter enzymhaltiges Sekret gebildet. Dabei werden in der Drüse 60 Gramm Eiweiß umgesetzt. Das ist eine große Stoffwechselleistung. Dieses Verdauungssekret wird durch spezialisierte Zellen in der ganzen Drüse produziert. Es entsteht zunächst eine unwirksame Vorstufe, das in ein weitverzweigtes Gangsystem geleitet und schließlich in einem Hauptgang, dem sogenannten "Ductus pancreaticus", gesammelt und in den Zwölffingerdarm abgegeben wird.
Kurz vor der Einmündung in den Zwölffingerdarm gesellt sich zu diesem Bauchspeicheldrüsensekret der Gallensaft, der aus der Leber kommt. Diese Sekrete werden in den Zwölffingerdarm geleitet, die Mündungsstelle heißt Papilla Vateri. Im Duodenum werden die Bauchspeicheldrüsenenzyme aktiviert, d.h. in ihre wirksame Form überführt. Jetzt kann die aus dem Magen kommende Nahrung verdaut werden.
Die Bauchspeicheldrüse produziert mehr als 20 verschiedene Verdauungsenzyme, die die Nahrung in kleinste Bausteine zerlegen. Nur so können sie aus dem Darm ins Blut aufgenommen werden. Diese Enzyme werden aber erst nach Erreichen des Zwölffingerdarms so umgebaut, dass sie ihre Aufgabe wahrnehmen können. Damit wird verhindert, dass diese Enzyme die Bauchspeicheldrüse selbst verdauen. Die drei wichtigsten Enzyme der Bauchspeicheldrüse heißen:
- Amylase verdaut Kohlenhydrate
- Trypsin verdaut Eiweisse
- Lipase verdaut Fette
Die Zerlegung der Nahrungsbestandteile in kleinste Stücke ist notwendig, damit der Körper diese über den Darm aufnehmen kann. Fehlen die Bauchspeicheldrüsenenzyme, werden die Kohlenhydrate, Eiweiße und Fette nicht richtig zerlegt, und der Darm ist nicht fähig, die Nährstoffe in das Blut zu transportieren. Die Folge ist, dass unverdaute Speisen im Darm weiter befördert werden. Dies führt zu Durchfällen, Blähungen und auch Bauchkrämpfen. Zudem kommt es durch Fehlen der Aufnahme der Nahrung in den Körper, zu einer stetigen Gewichtsabnahme, dem Mangel lebenswichtiger Vitamine und Funktionsstörungen anderer Organe.
Die Bauchspeicheldrüse und die Blutzuckerregulation
Die Bauchspeicheldrüse produziert, neben den Verdauungsenzymen auch ein wichtiges Hormon, das Insulin. Dieses wird in speziellen Inselzellen produziert, die in kleinen Gruppen in der ganzen Drüse zu finden sind. Diese sogenannten Langerhanns'schen Inseln machen nur ca. 2,5 Gramm der 80 bis 120 Gramm wiegenden Drüse aus. Man findet ca. 1,5 Millionen Inseln im Pankreas. Von dort aus wird das Insulin direkt aus der Bauchspeicheldrüse ins Blut abgegeben. Dieses Hormon ist entscheidend für die Blutzuckersteuerung.
Es öffnet dem Zucker gewissermaßen die Türen zu allen Körperzellen. Von den verschiedenen Zuckermolekülen ist der Traubenzucker (Glukose) das wichtigste. Alle Zellen sind auf Traubenzucker angewiesen. Ohne ihn geht die Zellfunktion verloren. Nach der Aufnahme aus dem Darm ins Blut, ermöglicht Insulin den Übertritt der Glukose vom Blut in die Körperzellen.
Gibt es zuwenig oder gar kein Insulin mehr, kann die Glukose nicht vom Blut in die Körperzellen gelangen. Dadurch steigt der Blutzucker an, was für den Menschen lebensgefährliche Folgen hat. Diabetiker haben einen solchen mehr oder weniger ausgeprägten Mangel an Insulin.
Das Pankreas produziert ein weiteres wichtiges Hormon, das Glukagon. Es wird auch in den Inselzellen gebildet. Glukagon ist der Gegenspieler des Insulins. Wenn durch einen zu niedrigen Blutzucker Gefahr für die Funktion der Zellen entsteht, setzt Glukagon aus Reserven im Körper, besonders in der Leber, Glukose frei und der Blutzucker steigt. Beim Fehlen der Bauchspeicheldrüse entfällt dieses wichtige Sicherheits-Hormon. Das muss bei der Behandlung pankreasoperierter Patienten berücksichtigt werden.
Die Produktion von Bauchspeicheldrüsenenzymen und von Insulin sind weitgehend unabhängig voneinander. Kommt es aus irgendeinem Grund zum Schaden am Pankreas, können beide Funktionen unabhängig voneinander gestört werden.
Weitere Informationen über die Bauchspeicheldrüse erfahren Sie hier
Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung / Akute Pankreatitis
Normales Pankreas: links: Computer-Tomographie-Bild mit unauffälliger Darstellung der Oberbauchorgane; rechts: schematische Darstellung
Was ist die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung?
Unter akuter Pankreatitis versteht man eine akute, das heißt, plötzlich einsetzende Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Es kommt zu einer Schädigung der Bauchspeicheldrüsenzellen, was zu einer vorübergehenden Funktionseinschränkung der Bauchspeicheldrüse führt. Je nach Schweregrad der Schädigung kann es auch zum Absterben von Bauchspeicheldrüsenzellen kommen. Dabei werden verschiedene schädigende Stoffe in den gesamten Körper abgegeben, die den Patienten lebensbedrohlich erkranken lassen. Im Krankheitsverlauf können auch andere Organe angegriffen werden und in ihrer Funktion eingeschränkt werden. Wir unterscheiden zwei Formen der akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung:
- Die akut ödematöse Pankreatitis
- Die akut nekrotisierende Pankreatitis
Zu Beginn einer Pankreatitis ist es in der Regel nicht erkennbar, welche der beiden Erkrankungsformen vorliegt bzw. sich entwickelt. Deshalb müssen alle Patienten mit einer akuten Pankreatitis frühzeitig intensiv betreut werden.
1. Die akut ödematöse Pankreatitis
Diese stellt die milde Form der akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung dar. Etwa 85 Prozent der Patienten mit einer akuten Pankreatitis leiden unter diesem Krankheitsbild. Dabei kommt es nur zu einer vorübergehenden Schädigung der Bauchspeicheldrüse, wobei meistens keine anderen Organe in Mitleidenschaft gezogen werden. Das Pankreas schwillt durch die Entzündung an, es treten vorübergehende Funktionsstörungen auf. In aller Regel erholen sich die Patienten vollständig und es entsteht keine Dauerschädigung der Bauchspeicheldrüse.
Oben links: Computer-Tomographie-Bild mit deutlicher homogener Vergrösserung des Pankreas bei ödematöser Pankreatitis; rechts schematische Darstellung.
2. Die akut nekrotisierende Pankreatitis
Etwa 15 Prozent der Patienten mit einer akuten Pankreatitis leiden unter dieser schwersten Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Es kommt zu einer plötzlichen, breitflächigen Zerstörung von Bauchspeicheldrüsengewebe. Zudem kommt es häufig zum Versagen anderer Organe wie Lunge oder Nieren und damit zu einer akuten Gefährdung des Lebens. Auch wenn sich der Patient erholt, resultiert meistens eine lebenslange funktionelle Einschränkung der Bauchspeicheldrüse (Verdauungsstörungen, Zuckerkrankheit). Je mehr Bauchspeicheldrüsengewebe zerstört worden ist, desto größer der Funktionsverlust. Außerdem kann das abgestorbene Gewebe zu Problemen im Bauch führen, oft bilden sich Pseudozysten, Abszesse oder Passagebehinderungen im Gallengang, Magen oder Darmverlauf. Diese Komplikationen müssen dann je nach Ausmaß individuell behandelt, oft auch operiert werden.
Oben links: Computer-Tomographie-Bild mit Nekrosezone; rechts schematische Darstellung.
Was sind die Ursachen der akuten Pankreatitis?
Grundsätzlich gibt es eine lange Liste möglicher Gründe für eine akute Pankreatitis. Allerdings sind in Mittel- und Westeuropa Gallensteine und der Alkoholexzess für etwa 80Prozent der akuten Bauchspeicheldrüsenentzündungen verantwortlich. Alkohol und seine Abbauprodukte schädigen das Pankreasgewebe direkt. Wenn Gallensteine aus der Gallenblase in den Galleausführungsgang gelangen, können diese kurz vor der Einmündung in den Zwölffingerdarm den Bauchspeicheldrüsengang verstopfen, was dann eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung auslösen kann. Neben diesen häufigsten Gründen gibt es weitere seltene Ursachen, wie Infektionskrankheiten, verschiedene Medikamente, Fehlbildungen im Bereich der Pankreasgänge, Stoffwechselstörungen, Erbfaktoren usw. Schlussendlich gibt es auch einen kleinen Teil von Patienten, bei denen eine Ursache für eine Pankreasentzündung bis heute nicht ermittelt werden kann.
Was sind die Krankheitszeichen bei einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung?
- plötzlicher Beginn
- stärkste, dumpfe Oberbauchschmerzen
(oft gürtelförmig in den Rücken ausstrahlend) - Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl
- Fieber
Behandlung der akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung
Die Behandlung der akuten Pankreatitis richtet sich nach den Beschwerden des Patienten. Je nach Verlaufsform (milde oder schwere Form) unterscheidet sich die Therapie. Grundsätzlich sollte jeder Patient mit akuter Pankreatitis in einer Klinik überwacht und behandelt werden. Dort wird der Patient zunächst nüchtern bleiben, um damit die Bauchspeicheldrüse ruhig zu stellen. Der Patient wird Schmerzmittel und Infusionen erhalten. Zudem wird man den Kreislauf, die Lunge und die Niere sorgfältig überwachen. Je nach weiterem Verlauf kann der Patient früher oder später mit einem Kostaufbau beginnen. Sollte sich eine schwere Form der akuten Pankreatitis abzeichnen, wird man den Patienten auf die Intensivstation verlegen. Hier wird situationsabhängig die Behandlung der Organstörungen vorgenommen und überwacht.
Wann ist eine Operation notwendig?
Eine Operation bei schwerer akuter Pankreatitis ist bei ungefähr jedem dritten Patienten notwendig. Verschlechtert sich der Zustand und wird eine Infektion oder Blutung im abgestorbenen Pankreasgewebe nachgewiesen, ist eine Operation erforderlich. Dabei wird man den Bauch durch einen Längsschnitt in der Mitte eröffnen, und die infizierten abgestorbenen Bauchspeicheldrüsenteile entfernen. Schließlich werden mehrere Schläuche (Drainagen) eingelegt, durch die der Raum um die Bauchspeicheldrüse ausgespült wird, um somit eine weitere Infektion zu verhindern. Bei einem schweren Verlauf der akuten Pankreatitis kann es zu einem mehrwöchigen Aufenthalt im Krankenhaus kommen.
Neben der Behandlung des akuten Beschwerdebildes ist es nötig, die Ursache der akuten Pankreatitis zu ermitteln. Sollte ein Gallengangstein für das Entstehen des Krankheitsbildes verantwortlich sein, wird man diesen so früh wie möglich mit Hilfe einer ERCP entfernen. Danach können das Sekret der Bauchspeicheldrüse und die Gallenflüssigkeit wieder in den Zwölffingerdarm abfließen.
Der Schädigungsmechanismus wird unterbrochen. Nach dem Ausheilen der akuten Gallenstein-Pankreatitis muss die Gallenblase entfernt werden. Meistens geschieht dies mit Hilfe der sogenannten Schlüsselloch-Chirurgie (laparoskopische Cholezystektomie).
Im Rahmen einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung wird man den Patienten immer nach seinem Alkoholgenuss fragen. Es gibt Menschen, die durch eine gesteigerte Empfindlichkeit auch bei mäßigem Alkoholgenuss eine solche Entzündung entwickeln können. Andererseits gibt es übermäßige Trinker, die niemals eine akute Pankreatitis bekommen. Wie auch immer, es ist absolut lebenswichtig, dass nach einer akuten Pankreatitis zumindest vorübergehend kein Alkohol mehr getrunken wird.
Folgen einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung
Neben den funktionellen Schäden an der Bauchspeicheldrüse, wie Minderung der Verdauungsleistung, durch die Unterproduktion von Verdauungsenzymen im Restpankreas, sowie einem sich neu entwickelnden Diabetes mellitus aufgrund einer verminderten Bildung von Insulin können folgende Probleme auftauchen:
1. Pseudozysten-Ausbildung
Aufgrund der Gewebeschädigung der Bauchspeicheldrüse mit dem Absterben ganzer Drüsenabschnitte kann es zu einem Einriss im Pankreasgangsystem kommen. Das austretende Pankreassekret oder Blut sammelt sich in oder um die Bauchspeicheldrüse an. Diese Ansammlungen von Pankreassaft, Blut und abgestorbenem Gewebe, die abgekapselt im oder am Pankreas vorkommen, werden Pseudozysten genannt. Oft verschwinden Pseudozysten ohne Therapie im weiteren Verlauf. Allerdings gibt es Pseudozysten, die immer größer werden und schließlich auch zu Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen und Gewichtsverlust führen können, auch eine Passagebehinderung des Speisebreis im Magen, Dünn- oder Dickdarm oder eine Behinderung des Galle-Abflusses kann vorkommen. Schließlich besteht die Gefahr, dass sie zerplatzen und sich ihr Inhalt in den Bauchraum entleert. Bei symptomatischen Pseudozysten ist in der Regel eine Operation erforderlich. Dabei wird ein Teil des Dünndarms eröffnet und auf eine solche Pseudozyste aufgenäht, damit der Zysteninhalt ungehindert direkt in den Darm abfließen kann. Oft kann man auch endoskopisch eine Drainage erreichen.
2. Pankreasabszess
Gelegentlich kann es nach dem Abklingen des akuten Entzündungsschubes zu einer Ansammlung von Eiter in der Umgebung des Pankreas kommen. Dieser kann immer wieder zu Fieberschüben führen. Oft gelingt es, den Abszess unter lokaler Betäubung und unter Röntgenkontrolle (Ultraschall oder CT) zu punktieren und einen Katheter einzulegen, damit der Eiter abfließen kann. Gelingt dies nicht, ist eine Operation notwendig. Zusätzlich muss vorübergehend mit Antibiotika behandelt werden.
Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung / Chronische Pankreatitis
Normales Pankreas: links: Computer-Tomographie-Bild mit unauffälliger Darstellung der Oberbauchorgane; rechts: schematische Darstellung
Was ist die chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung?
Unter chronischer Pankreatitis versteht man eine chronisch (über lange Zeit) andauernde Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Durch anhaltende und wiederkehrende Entzündungsschübe der Bauchspeicheldrüse kommt es zur langsamen Zerstörung der funktionstüchtigen Zellen in der Drüse. Diese werden durch narbenartiges Gewebe ersetzt. Die Folge ist, dass das Pankreas seine normale Funktion nicht mehr ausreichend wahrnehmen kann:
1. die Produktion von Verdauungsenzymen, die verantwortlich sind, damit die Nahrung in kleinere Einheiten zerlegt, und so aus dem Darm in den Körper aufgenommen werden kann, versiegt. Es entstehen Durchfälle (häufig übelriechend), Gewichtsverlust und Vitaminmangelzustände.
2. die Inselzellen der Bauchspeicheldrüse, werden ebenfalls zerstört. Dadurch wird weniger oder kein Insulin mehr produziert, der Glukosestoffwechsel ist gestört, Diabetes mellitus bildet sich aus.
Ein Hauptsymptom der chronischen Pankreatitis sind starke Oberbauchschmerzen, die oft gürtelförmig sind und in den Rücken ausstrahlen können. Wahrscheinlich haben sie ihren Ursprung in Veränderungen des Nervengewebes in der Bauchspeicheldrüse und in einer Abflussbehinderung aus den Bauchspeicheldrüsengängen. Dabei entsteht ein immer höher werdender Druck in dem Organ. Auch durch Behinderung der Nahrungspassage im Magen und Darm oder massive Blähungen können Schmerzen auftreten. Diese Schmerzen können häufig auch durch stärkste Schmerzmittel nicht mehr beseitigt werden.
Was sind die Ursachen der chronischen Pankreatitis?
In den westlichen Ländern ist der Alkoholgenuss die häufigste Ursache (80 Prozent) der chronischen Pankreatitis. Aber nicht in jedem Fall muss es sich hierfür um anhaltend zu viel Alkoholgenuss handeln. Vielmehr gibt es unterschiedliche "Toleranzgrenzen" für Alkohol, so dass bei manchen Menschen auch eine relativ geringe Menge an Alkohol genügt, um die Krankheit auszulösen.
Neben dieser häufigsten gibt es weitere wichtige Ursachen für die chronische Pankreatitis: chronische Gallensteinleiden, Gendefekte, besondere Anlagen der Bauchspeicheldrüsengänge (Pankreas divisum), Medikamente und Stoffwechselstörungen. Manchmal findet man auch keine Ursache.
Was sind die häufigsten Krankheitszeichen der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung?
- Schmerzen
- Blähung, Völlegefühl
- Durchfall
- Gewichtsverlust
- Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
Bildliche Darstellungen der chronischen Pankreatitis
Oben: Das Bilder der Computertomographie bzw. die Skizze hier zeigen das Pankreas mit einer zystischen Raumforderung im Pankreasschwanz.
Behandlung der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung
Die Therapie richtet sich vor allem nach den Beschwerden des Patienten. Oft ist das Hauptproblem der Patienten der kaum ertragbare Oberbauchschmerz. Als erstes sollte jeder Alkoholgenuss gestoppt werden. Zweitens wird man versuchen, durch Einnahme von Pankreasenzympräparaten die Sekretion der Drüse zu reduzieren und diese damit ruhig zu stellen sowie gleichzeitig eine ausreichende Verdauungsleistung wiederherzustellen.
Führen diese beiden Maßnahmen nicht zur erwünschten Schmerzlinderung werden Schmerzmittel zum Einsatz kommen. Kann damit keine genügende Schmerzlinderung erreicht werden, muss eine Operation erwogen werden.
Zeigt sich durch Fettauflagerungen auf dem Stuhl und/oder Durchfälle, dass die Bauchspeicheldrüse nicht mehr genug Verdauungsenzyme produziert, müssen diese durch regelmäßige Einnahme von entsprechenden Medikamenten (z.B. Kreon) ersetzt werden. Das lässt sich auch durch Bestimmung eines in der Bauchspeicheldrüse gebildeten Enzyms, der Elastase, im Stuhl bestätigen. Je nach Fettgehalt der Mahlzeit müssen mehr oder weniger Kapseln, die die entsprechenden Enzyme enthalten, mit dem Essen eingenommen werden. Oft muss die Säureproduktion im Magen durch sogenannte Säureblocker gehemmt werden, damit die Enzyme ihre Wirkung entfalten können. Schließlich ist auf eine genügende Aufnahme von fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K) zu achten. In schweren Fällen müssen diese durch Spritzen in die Muskulatur gegeben werden. Diese Notwendigkeit lässt sich durch Vitaminspiegelmessungen im Blut untersuchen.
Wenn die Glukose im Blut ansteigen sollte, ist dies ein Zeichen dafür, dass zu wenig Insulin in der Bauchspeicheldrüse produziert wird. Selten kann durch eine Diät erreicht werden, dass sich der Blutzuckerspiegel normalisiert. In der Regel benötigt der Patient eine Einstellung des Blutzuckers durch regelmäßige Verabreichung von Insulin.
Oben: Verkalkung (Pfeil) bei chronischer Pankreatitis.
Wann ist eine Operation notwendig?
Bei jedem zweiten Patient mit chronischer Pankreatitis wird im Verlauf der Erkrankung eine Operation notwendig. Diese muss sehr sorgfältig ausgeführt werden und sollte daher in spezialisierten Kliniken erfolgen. Es gibt mehrere Gründe, warum operiert werden muss:
- Die Schmerzen können auch mit Schmerzmitteln nicht unter Kontrolle gebracht werden.
- Durch die chronisch-entzündlichen Veränderungen der Drüse kommt es zu Auswirkungen auf die umliegenden Organe, wie Einengung oder Verschluss des Zwölffingerdarms, des Gallengangs, des Bauchspeicheldrüsenhauptgangs und der hinter der Bauchspeicheldrüse liegenden Gefäße.
- Unklarheit, ob sich hinter den Veränderungen ein Tumor verbirgt.
Manchmal kann es auch zur Ausbildung von sogenannten "Pseudozysten" (flüssigkeitsgefüllter Hohlraum, der durch die Entzündung entsteht) kommen. Das mit Pankreassekret gefüllte Gebilde liegt in oder am Pankreas.
Oft verschwinden Pankreaspseudozysten von selbst wieder ohne jede Behandlung. Allerdings werden sie gelegentlich immer größer und führen so zu lokalen Problemen. Die beste Therapie ist dann die chirurgische Beseitigung oder die Drainage (Mehr dazu finden Sie auf der Seite "Akute Pankreatitis").
Der beste Operationszeitpunkt muss mit einem erfahrenen Bauchspeicheldrüsenchirurgen diskutiert werden. Durch eine frühzeitige operative Entfernung des Entzündungsherdes kann eine Erhaltung der Bauchspeicheldrüsenfunktionen (Verdauung, Blutzuckerkontrolle) angestrebt werden.
Was geschieht während der Operation?
Operationen an der Bauchspeichedrüse bei chronischer Pankreatitis können in "drainierende" und in "resezierende" Operationen unterteilt werden. Welches Verfahren verwendet wird, hängt von den Veränderungen an der Bauchspeicheldrüse ab. Bei den drainierenden Operationen wird der Bauchspeicheldrüsenhauptgang auf seiner ganzen Länge eröffnet und mit dem Dünndarm verbunden, so dass das Pankreassekret direkt in den Darm abfließen kann. Beim Vorliegen einer Pseudozyste wird diese eröffnet, dann wird ein Stück Dünndarm auf diese Öffnung genäht, damit die gestaute Flüssigkeit abfließen kann.
Oft ist die Bauchspeicheldrüse schon so entzündlich verändert, dass diese Verfahren nur kurzzeitig die Situation verbessern. Wenn erneut Schmerzen auftreten, ist eine Entfernung (Resektion) des geschädigten Anteils der Bauchspeicheldrüse meist die Therapie der Wahl. Da die Entzündung fast immer im Pankreaskopf am ausgeprägtesten ist, wird dieser dann entfernt.
Heute wird versucht, diese Operationen so schonend wie möglich durchzuführen. Das heißt, dass nur das am stärksten geschädigte Bauchspeicheldrüsengewebe reseziert wird. Die umliegenden Organe, wie der Zwölffingerdarm (Duodenum), die Gallenwege und der Magen werden geschont und nicht entfernt.
In besonderen Fällen kann es nötig sein auch diese Organe zu entfernen. Sollte der Entzündungsherd vor allem im Bauchspeicheldrüsenschwanz lokalisiert sein, wird dieser, möglichst unter Schonung der nahe liegenden Milz, entfernt. Nach Resektion des kranken Bauchspeicheldrüsengewebes wird ein Stück Dünndarm so auf den Rest der Drüse genäht, dass die Verdauungssäfte ungehindert abfließen können.
Diese Operationen an der Bauchspeicheldrüse sind sehr anspruchsvoll und technisch schwierig. Sie sollten nur an spezialisierten großen Zentren von entsprechend geschulten Chirurgen durchgeführt werden.
Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom)
Was ist Krebs?
Krebs kann grundsätzlich in jedem Organ des menschlichen Körpers entstehen, wenn einzelne Zellen anfangen sich mehr als normal zu vermehren, nicht mehr der Wachstumskontrolle des umgebenden Gewebes unterliegen und dann in andere Gewebe oder Organe einwachsen. Krebs entsteht häufig auf Grund von angeborenen oder erworbenen Gendefekten. Die Gründe warum diese Defekte auftreten, sind vielfach noch nicht bekannt. Wird der Krebs nicht behandelt, so wächst er in einem Organ und zerstört dessen normale Funktion. Er wächst weiter über die Organgrenze hinaus in Nachbarorgane. Besonders gefährlich ist, dass er sich über das Blut und die Lymphwege im gesamten Organismus ausbreitet (Metastasenbildung). Ziel der Behandlung des Karzinoms ist die vollständige chirurgische Entfernung. Man spricht von kurativer Chirurgie, wenn der Tumor vollständig entfernt werden kann.
Erfolgt die Chirurgie hauptsächlich unter dem Gesichtspunkt der Symptomverringerung (z.B. Schmerzlinderung) oder der Beseitigung von Passagebehinderungen spricht man von palliativer Chirurgie. Es können auch bei kurativer Chirurgie Krebszellen im Körper verbleiben, weil einzelne Krebszellen nicht sichtbar schon in das umgebende Gewebe oder andere Organe eingewandert sind. Diese einzelnen Krebszellen sind häufig zum Zeitpunkt der Operation nicht nachweisbar. Kann vermutet werden, dass noch Krebszellen im Körper verblieben sein können, wird häufig eine zusätzliche Therapie, wie z.B. Chemotherapie oder Radiotherapie (Strahlentherapie), empfohlen, um die möglicherweise noch vorhandenen Krebszellen abzutöten. Diese Form der Behandlung wird adjuvante Therapie genannt.
In den Fällen, in denen der Tumor nicht vollständig entfernt werden konnte, wird eine ergänzende Therapie wie Chemotherapie oder Radiotherapie empfohlen, um das Tumorwachstum zu verlangsamen, bzw. um die Symptome zu reduzieren, die durch den verbleibenden Tumor entstehen. Durch die Fortschritte in der Chemo- und Radiotherapie sind schwerwiegende Nebenwirkungen, wie sie früher häufig waren (wie z.B. Erbrechen, Haarausfall), heute seltener.
Damit Fortschritte in der Behandlung des Tumorleidens erreicht werden können, müssen klinische Untersuchungen (Studien) durchgeführt werden. Hierbei werden Patienten verschiedenen Behandlungsgruppen (bewährtes Therapieverfahren gegen neu zu prüfendes ) zugeordnet, um dann erkennen zu können, welche Methode die erfolgreichste ist. Die optimale Versorgung des Patienten steht dabei immer im Vordergrund.
Bilder des Hauptgangs des Pankreas mit verschiedenen Karzinomformen. (ERCP-Bild)
Was ist Bauchspeicheldrüsenkrebs?
Er ist ein bösartiger Tumor, der am häufigsten vom Gangsystem im Pankreaskopf ausgeht. Hier wächst er und führt je nach seinem Ausgangspunkt zur Beeinträchtigung der Funktion des Pankreas und/oder zu einem Galleaufstau in der Leber. Der Tumor wächst allmählich in die umgebenden Blutgefässe, Nerven und die Lymphknoten. Wenn dieser Punkt erreicht ist, streuen die Krebszellen in den übrigen Körper und es treten Metastasen in anderen Organen auf. Damit ist die Erkrankung von einem lokalen in ein diffuses Stadium übergetreten, die Behandlung durch örtliche Entfernung des Tumors ist nicht mehr erfolgversprechend. Das Krebswachstum ist von vielen Faktoren abhängig. So gibt es besonders aggressive, schnell wachsende Tumorzellen und relativ gut differenzierte, langsam wachsende. Das Alter und der Allgemeinzustand des Erkrankten, sein Immunsystem (das durch Rauchen und chronischen Alkoholismus geschädigt wird) spielen eine wichtige Rolle. In der Regel sind Krebspatienten über 60 Jahre alt, aber es gibt selten auch sehr junge Patienten, die an diesem Tumor erkranken.
Ganz ähnlich verläuft das Krebsleiden auch, wenn der Tumor nicht vom Pankreasgewebe selbst sondern vom tief sitzenden Gallengang (der durch den Bauchspeicheldrüsenkopf hindurchzieht) oder der Papille ausgeht, dem Ausführungsgang des Bauchspeichels und der Gallenflüssigkeit in den Zwölffingerdarm. Diese Formen haben den Vorteil, dass sie durch den frühzeitigen Ikterus (Gelbsucht) bald erkannt werden können.
Schließlich gibt es noch zystische Formen des Pankreaskrebses, die sich oft nicht gut von gutartigen Tumoren oder Pseudozysten bei chronischer Pankreatitis unterscheiden lassen. Hier gehört viel Erfahrung vor und bei der Operation dazu, die angemessene Therapie zu finden.
Wie entsteht Bauchspeicheldrüsenkrebs?
Grundlagenforschung mit Hilfe von molekularbiologischen Methoden hat in den vergangenen Jahren zu einer wesentlichen Erweiterung unseres Wissens über die Entstehung des Bauchspeicheldrüsenkrebses beigetragen. So beobachtet man das vermehrte Vorhandensein von Faktoren, die das Wachstum der Krebszellen stimulieren (Wachstumsfaktoren), sowie Veränderungen (Mutationen) von bestimmten Erbsubstanzen (Genen), die normalerweise das Zellwachstum und den geregelten Zelltod (Apoptose) kontrollieren. Die veränderte Funktion dieser Faktoren verschafft der Pankreaskrebszelle einen Wachstumsvorteil gegenüber dem gesunden Gewebe und ist wahrscheinlich auch für die Resistenz des Tumors gegenüber Chemotherapie und Radiotherapie verantwortlich. Weitere Untersuchungen sind beim Bauchspeicheldrüsenkrebs notwendig, um diejenigen Veränderungen zu charakterisieren, die Ansatzpunkte für neue Therapieformen bilden könnten. Dadurch wird es gelingen, eine verbesserte Therapie des Bauchspeicheldrüsenkrebses zu entwickeln.
Was sind die Krankheitszeichen?
Unglücklicherweise sind die Symptome des Bauchspeicheldrüsenkrebses relativ uncharakteristisch. Am häufigsten beobachtet man eine Einschränkung des Allgemeinzustandes, Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit. Die Patienten klagen sehr häufig über uncharakteristische Schmerzen im Oberbauch, eventuell auch in den Rücken ziehend, die meist im Laufe der Erkrankung an Intensität zunehmen. Es kann bei Tumoren im Bauchspeicheldrüsenkopf zu einer Störung des Gallenabflusses kommen. Dies führt zu einer Gelbsucht, die mit farblosem Stuhl, dunklem Urin und Hautjucken einhergehen kann. Tritt eine solche Gelbsucht ohne begleitende Schmerzen oder Fieber auf, so ist dies ein Alarmzeichen. Außerdem beobachtet man häufig eine neu aufgetretene Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) bei Patienten, die an einem Bauchspeicheldrüsenkrebs leiden.
Was sind die Ursachen?
Die genaue Ursache, weshalb Bauchspeicheldrüsenkrebs entsteht, ist nach wie vor unbekannt. Als einziger Risikofaktor für Bauchspeicheldrüsenkrebs ist bisher das Rauchen zu nennen. Hinsichtlich bestimmter Ernährungsgewohnheiten, wie z.B. Kaffeekonsum oder fettigem Essen, konnte keine Beziehung nachgewiesen werden. Ob ein erhöhter Alkoholkonsum zu einem höheren Risiko führt, an Bauchspeicheldrüsenkrebs zu erkranken, wird noch widersprüchlich diskutiert. Sicher ist auch, dass es erbliche Veranlagungen gibt, weil die Erkrankung in einzelnen Familien gehäuft auftritt.
Wie kann man Bauchspeicheldrüsenkrebs früh erkennen?
Es ist heutzutage leider häufig nicht möglich, den Bauchspeicheldrüsenkrebs in einem frühen Stadium zu erkennen. Es gibt noch keine einfache Vorsorgeuntersuchung. An der Früherkennung des Bauchspeicheldrüsenkrebses wird intensiv geforscht, und die Grundlagenforschung wird sicherlich neue und bessere Diagnoseverfahren in die klinische Praxis bringen.
Wie erfolgt die Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses?
Die chirurgische Therapie, das heißt, das Entfernen des Tumors ist die einzige Behandlung, die eine Chance auf Heilung verspricht. Diese kann nur erfolgen, wenn eine Metastasierung der Krebszellen in andere Organe, wie z.B. die Leber oder die Lunge, ausgeschlossen wurde. Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass ungefähr nur 25 Prozent aller Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs einer chirurgischen Entfernung des Tumors zugeführt werden können. Dabei müssen, neben dem eigentlichen Tumor, auch ein angrenzendes Teil der gesunden Bauchspeicheldrüse mit entfernt werden. Je nach Sitz des Tumors müssen noch weitere Organe oder Teile von ihnen operativ entfernt werden.
Bei fortgeschrittenem Tumorstadium kann eine vollständige Tumorresektion häufig nicht mehr durchgeführt werden. Das Ziel der Behandlung ist es dann, die Symptome des Patienten zu lindern. Bei Gallensekretrückstau und Gelbsucht muss der Gallenabfluss wiederhergestellt werden. Dies kann endoskopisch durch die Einlage eines Schlauches (Stent) in den Gallengang geschehen oder durch eine Operation, bei der ein Darmstück auf die Gallenwege genäht wird, um so den Galle-Abfluss zu sichern (sog. biliodigestive Anastomose). Wächst der Tumor in den Zwölffingerdarm ein, kommt es zu einer Störung der Nahrungspassage, das heißt, die Speise gelangt nicht oder nur schlecht vom Magen in den Darm. Mit einer Operation kann man eine Verbindung zwischen dem Magen und dem Dünndarm schaffen, um dieses Hindernis zu umgehen (sog. Gastroenterostomie).
Der Nutzen von Strahlentherapie (Radiotherapie) und/oder Chemotherapie beim Bauchspeicheldrüsenkrebs ist bisher nicht überragend. Es wird zur Zeit versucht, neuere und wirksamere Behandlungsformen des Bauchspeicheldrüsenkrebses zu entwickeln. Dies bedeutet, dass eine Reihe von neuen Therapieverfahren für den Bauchspeicheldrüsenkrebs im Rahmen von klinischen Studien getestet werden.
Was sind die bleibenden Folgen und wie erfolgt die Nachsorge beim Bauchspeicheldrüsenkrebs?
Viele Patienten haben schon vor der Diagnose des Bauchspeicheldrüsenkrebses eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), die nach der Operation meist bestehen bleibt, doch werden auch Verbesserungen oder Verschlechterungen der Zuckerkrankheit beobachtet. Meistens ist eine Therapie mit Insulin notwendig.
Durch die Entfernung eines Teils der Bauchspeicheldrüse kommt es zu einer erniedrigten Produktion der Verdauungsenzyme. Diese äußert sich in Gewichtsabnahmen, Blähungen oder Durchfall. Diese Situation kann sehr einfach mit Kapseln behoben werden, die Bauchspeicheldrüsenenzyme enthalten.
Nach erfolgter Operation sollten die Patienten durch körperliche Untersuchungen, Laboruntersuchungen und auch bildgebende Untersuchungen (Ultraschall, Computertomographie, Magnet-Resonanz-Tomographie) regelmäßig kontrolliert werden. Dies hat zum Ziel, operationsbedingte Mangelzustände zu erkennen und zu beheben und auch ein Wiederauftreten des Tumorleidens früh zu entdecken, um gegebenenfalls weitere Behandlungen vorzunehmen. Die Organisation dieser Nachuntersuchung erfolgt in Zusammenarbeit mit den behandelnden Hausärzten. Eine weitere Behandlung mittels z.B. Chemotherapie wird häufig im Rahmen von Studien durchgeführt und individuell mit dem Patienten, Chirurgen, Onkologen (Krebsspezialisten) und Hausärzten organisiert.
Wie sind die Heilungschancen beim Bauchspeicheldrüsenkrebs?
Die Operation der Bauchspeicheldrüse ist in den letzten Jahren eine sehr sichere Methode geworden. Trotzdem leben nur wenige Patienten, bei denen der Tumor entfernt wurde, noch fünf Jahre nach der Operation, weil sie zu spät operiert werden konnten. Patienten, bei denen eine Krebsentfernung nicht möglich war, leben selten länger als zwei Jahre. Die umfänglichen Forschungsbemühungen lassen hoffen, dass es in den nächsten Jahren zu einer Verbesserung dieser Situation kommen wird. Hier ist insbesondere die Gentherapie zu nennen. In den letzten Jahren hat sich das Wissen um die komplizierte Entstehung des Bauchspeicheldrüsenkrebses wesentlich erweitert. Mit diesem Wissens bietet die Gentherapie einen hoffnungsvollen neuen Ansatz. Eine realistische Einschätzung der momentanen Lage zeigt jedoch, dass die Anwendung am Patienten noch nicht begonnen hat. Weitere Untersuchungen der molekularbiologischen Veränderungen beim Bauchspeicheldrüsenkrebs haben zu einem genaueren Verständnis der Tumorentstehung geführt und damit die Grundlage für neue Ansätzen in der gentherapeutischen Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses gebildet.
Momentan ist eine frühzeitige Operation die aussichtsreichste Therapie.
Endokrine Tumoren
Endokrine Drüsen stellen Produktionsstätten für Botenstoffe - sogenannte Hormone - dar, die bei der Regulierung von unterschiedlichen Körperfunktionen massgeblich mitwirken. Hormone vermitteln bestimmte Zellinformationen, so führt beispielsweise Insulin zum Übertritt von Glukose aus dem Blut in die Zelle, oder das Schilddrüsenhormon beeinflusst die Aktivität des Körpers. Ein komplizierter Regelmechanismus führt dazu, dass bei einem gesunden Menschen immer die richtige Hormonmenge - oft auch angepasst an die Lebensgewohnheiten - gebildet und ins Blut abgegeben wird. Wenn nun hormonbildende Zellen entarten, so kann entweder zu viel oder zu wenig dieses Botenstoffes gebildet werden. Auch der Regelmechanismus wird gestört.
Durch unterschiedliche äußere Einflüsse oder Veränderungen der Erbmasse können sich hormonbildende Zellen bösartig verändern oder aber am Ort wuchern, ohne alle Kriterien der Bösartigkeit (Malignität) zu zeigen.
Endokrine Tumoren in der Bauchspeicheldrüse
a. Das Insulinom
Das Insulinom ist der häufigste hormonproduzierende Tumor der Bauchspeicheldrüse. Er bildet unreguliert Insulin, das dann seine Wirkung ausübt, ohne dass ein hemmender Regelkreis die Insulinbildung stoppt. Das führt zu den charakteristischen Zeichen von Unterzuckerung, die jeder insulinspritzende Diabetiker kennt. Häufige Symptome sind: Schwitzen und Zittern, Herzklopfen, Schwäche, Angst, Sehstörungen, Aggressivität, im schlimmsten Fall auch Bewusstseinsverlust. Weil der Patient merkt, dass es ihm durch Essen besser geht, nehmen die Patienten häufig Gewicht zu. Der Arzt findet bei der Abklärung die Zeichen einer unnatürlichen Unterzuckerung in einem Fastentest. Die Lokalisation dieses Tumors, der oft sehr klein ist oder auch in Mehrzahl vorkommen kann, ist oft schwierig. Die Therapie der Wahl ist die chirurgische Entfernung des Tumors aus der Bauchspeicheldrüse. Lassen sich Metastasen nachweisen und sind diese nicht zu entfernen, ist eine ergänzende Chemotherapie angezeigt.
b. Das Gastrinom
Einen weiteren, nicht seltenen hormonproduzierenden Tumor stellt das Gastrinom dar. Der Tumor befindet sich meistens in der Bauchspeicheldrüse (rund 80 Prozent), er kann aber auch in anderen Organen lokalisiert sein, z.B. Magen, Duodenum. Er ist oft bösartig und metastasiert früh. Die Patienten leiden an medikamentös kaum beherrschbaren Magen-Darm-Geschwüren, die durch die vermehrte Produktion des im Tumor gebildeten Hormons Gastrin entstehen. Gastrin regt die Magensäurebildung an.
Therapeutisch gilt es, den Tumor zu entfernen. Bei Metastasierung des Gastrinoms wird versucht, mit säurehemmenden Medikamenten die Symptome zu lindern. Früher wurde der ganze Magen entfernt, so dass keine Ulcera mehr entstehen konnten, weil keine Säure mehr gebildet wurde.
c. VIPom und Glukagonom
Das VIPom und Glukagonom sind weitere seltene Tumore. Beide finden sich häufig im Bereich der Bauchspeicheldrüse. Das Glukagonom manifestiert sich ähnlich wie die Blutzuckerkrankheit Diabetes mellitus, weil Glukagon zu einer Erhöhung des Blutzuckers führt. Ausserdem haben diese Patienten häufig noch Veränderungen an der Haut. Das Verner-Morrison-Syndrom entsteht, wenn in einem endokrinen Tumor VIP (vasoactives intestinales Polypeptid) gebildet wird. Dieses Hormon regt die Sekretion des Dünndarmes und des Pankreas an und führt unkontrolliert produziert zu wässrigen Durchfällen, Kalium-Salz-Mangel und einem Chloriddefizit im Sekret des Magen-Darm-Traktes. Es entsteht eine ausgeprägte Übersäuerung des Körpers. In allen Fällen ist die Identifikation und Lokalisation des Tumors schwierig. Auch kleine Tumoren bilden sehr frühzeitig Metastasen, so dass eine begleitende Chemotherapie neben der symptomatischen Behandlung nötig wird.
d. Andere endokrine Tumoren
Es gibt auch endokrine Tumoren, die keine messbaren Hormone produzieren. Deren Diagnostik ist ebenfalls oft schwierig. Andererseits sind ihr Wachstumsverhalten und der Metastasierungstyp anders als das häufige, vom Pankreasgang ausgehende Karzinom, so dass ein anderes chirurgisches Vorgehen und eine differente Strahlen- und Chemotherapie notwendig sind.
Leber
Funktion
Die Leber hat viele Funktionen. Sie ist eine Fabrik, die viele Substanzen herstellt (Synthese), aber auch das Gleichgewicht erhält (Homöostase). Unser Körper produziert eine Reihe von Abbauprodukten (z.B. Bilirubin - das Abbauprodukt des roten Blutfarbstoffes), die nur von der Leber entsorgt werden können (durch Ausscheidung). Die Leber spielt eine zentrale Rolle im Abbau von Medikamenten. Diese werden von der Leber aufgenommen, abgebaut und ausgeschieden. Die Leber ist strategisch zwischen den Darm und den Rest des Organismus eingebaut, so dass sie als Filter wirken kann und z.B. verhindert, dass Bakterien aus dem Darm in die Blutbahn gelangen. Wegen dieser strategischen Lage ist sie auch ein wichtiges Organ unseres Abwehrsystems.
Lage
Mit etwa 1,5 kg Gewicht ist die Leber die größte Drüse des menschlichen Körpers. Sie zu ¾ im rechten und zu ¼ im linken Oberbauch. Sie wird in zwei Lappen und acht Segmente unterteilt. Das Lig. falciforme hepatis trennt anatomisch die beiden Leberlappen. In der chirurgischen Nomenklatur besteht die Grenze zwischen beiden Leberlappen in einer Linie zwischen Vena cava und der Gallenblase. Ihre Blutversorgung erhält Sie aus zwei Quellen, sauerstoffarmes Blut aus der Pfortader, etwa ¾ des Leberblutvolumens, und sauerstoffreiches Blut aus der Leberschlagader. Sie führt der Leber nur ¼ des Blutvolumens, aber die Hälfte des Sauerstoffs zu. Couinaud unterteilte die Leber in acht Segmente. Der linke Leberlappen besteht aus den Segmenten eins bis vier, und der rechte aus Segment fünf bis acht.
Erkrankungen der Leber
Auf dieser Seite finden Sie die Ursache, Diagnose, Symptome, Indikation und operative Therapie der nachfolgenden Erkrankungen der Leber
Gutartige (benigne) Lebertumore
Die gutartigen Lebertumore sind meist symptomlos und fallen erst als Zufallsbefund im Ultraschall bei einer Routineuntersuchung auf. Darunter befinden sich folgende Erkrankungen:
Leberzysten
Sie werden oft zufällig bei beschwerdefreien Patienten gefunden und haben in der Regel keinen Krankheitswert. Nur bei entsprechender Schmerzproblematik, bei sehr großen Zysten oder bei so genannten Zystenlebern, die durch multiple Zysten ein zum Teil dramatisch gesteigertes Lebervolumen aufweisen, liegt bei sterilem Zysteninhalt eine Indikation zur Operation vor. Die beschwerdenverursachenden Zysten werden durch die "Schlüssellochchirurgie" (laparoskopisch) eröffnet und entlastet. Patienten benötigen hierzu nur einen kurzen Aufenthalt im Krankenhaus.
Hämangiome
Unter einem Hämangiom versteht man eine Blutgefäß-Geschwulst, die durch Wucherung entstanden ist. Hämangiome gehören zu den häufigsten gutartigen Lebertumoren. Sie stellen in der Regel nur bei größenbedingten Beschwerden ähnlich wie bei Leberzysten eine OP-Indikation dar. Hämangiome können eine erhebliche Größe annehmen - nach einzelnen Literaturangaben sogar bis zu 18 kg - und treten mehrheitlich (> 90 Prozent) als Solitärtumore auf. Eine Entartung wurde bislang in keinem Fall beschrieben. Aufgrund der guten Qualität bildgebender Verfahren sind chirurgische Eingriffe zum Ausschluss von bösartigen Raumforderungen nur noch in äußerst seltenen Fällen notwendig.
Leberzelladenome
Leberzelladenome kommen vor allem bei Frauen im gebärfähigen Alter vor und sind auf die Einnahme von östrogenhaltigen Verhütungsmitteln zurückzuführen. Sie können selten entarten und ohne Vorwarnung plötzlich bluten. Es besteht die Gefahr eines spontanen Einreißens und einer Blutung. Ein Leberzelladenom sollte wegen des Risikos der Entartung stets operativ entfernt werden. Etwa ein Drittel der Patienten leidet an multiplen Adenomen mit zumeist zwei bis drei Knoten. In einigen Fällen kann die Knotenzahl mehr als zehn betragen. Es handelt sich um ein Krankheitsbild, das als Leberadenomatose bezeichnet wird.
Fokal Noduläre Hyperplasien (FNH)
Sie sind gutartige Veränderungen, die aus funktionierendem Lebergewebe bestehen, allerdings durch ihre Größe Beschwerden verursachen können. In der Regel handelt es sich jedoch um kleine Läsionen (Verletzungen oder Störungen der Funktion eines Organs, Körperglieds) von unter drei Zentimetern Durchmesser, die zu mehr als 80 Prozent der Fälle einzeln auftreten und weder Einreiß- noch Entartungsgefahr in sich tragen. Die Unterscheidung von anderen Tumoren macht nicht selten diagnostische Schwierigkeiten. Abzugrenzen sind sie vor allem von Adenomen und dem hepatozellulären Karzinom. Kann die Diagnose eindeutig gestellt werden, so sind Kontrolluntersuchungen in regelmäßigem Intervall ausreichend. Eine operative Entfernung kann in seltenen Fällen bei Beschwerden im Oberbauch notwendig werden.
Gutartige (benigne) Lebertumore mit Krankheitssymptomen
Im weiteren Sinn kann man die beiden folgenden Entitäten zu den gutartigen Tumoren zählen. Im Gegensatz zu den oben aufgeführten Erkrankungen machen sich diese jedoch häufig durch Krankheitssymptome wie Fieber, Müdigkeit und Schmerzen im Oberbauch bemerkbar.
Leberabszesse
Sie werden in der Regel durch Bakterien (90 Prozent) oder durch Parasiten (10 Prozent) verursacht. Die Behandlung erfolgt zunächst meist antibiotisch und interventionell, das heißt neben der Verabreichung von Antibiotika wird in lokaler Betäubung ein feiner Schlauch unter Ultraschallkontrolle durch die Haut in den Abszess gelegt, damit dieser aus der Leber ablaufen kann. Falls erforderlich kann nach Abklingen der Entzündung und Rückbildung der Beschwerden in einem zweiten Schritt die chirurgische Sanierung des Herdes durchgeführt werden.
Echinococcuszysten
Der Hundebandwurm (Echinococcus granulosus cysticus) befällt in über 60 Prozent der Fälle die Leber und führt zu abgekapselten, mit so genannten Hydatiden gefüllten Zysten. Diese Zysten können durch einen chronischen Entzündungsreiz und durch Vernarbung zum Teil verkalken. Das Krankheitsbild der Echinococcose tritt vermehrt bei Patienten mit häufigen Auslandsaufenthalten auf und nimmt insbesondere durch die Zuwanderung wieder zu. Falls eine spezifische medikamentöse Therapie nicht zur Heilung führt, so muss die Zyste operativ entfernt werden.
Seltener findet man den Befall der Leber durch den Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis alveolaris). In diesen Fall wächst der Bandwurm ohne scharfe Begrenzung ins Lebergewebe, so dass häufig ein ganzer Teil der Leber entfernt werden muss.
Chirurgische Therapie
Es gibt verschiedenste Operationsverfahren, die je nach Grunderkrankung und Befundausdehnung eingesetzt werden. Zur Auswahl stehen die Resektionen, endoskopische, minimalinvasive Operationsverfahren und Drainageoperationen.
Resektionen
Unter Resektionen versteht man die operative Entfernung von Lebergewebe. Hier werden anatomische und nicht-anatomische Resektionen unterschieden. Eine anatomische Resektion bedeutet die Entfernung eines oder mehrer Lebersegmente. Hält man sich nicht an die anatomischen Grenzen, z.B. zur Gewinnung einer Leberprobe oder im Rahmen einer Tumorentfernung, spricht man von einer nicht-anatomischen Resektion.
Hemihepatektomie
Hier unter scheidet man eine Rechts- oder Linkshemihepatektomie. Das bedeutet, dass jeweils eine Leberhälfte entfernt wird, bei der rechtsseitigen Hemihepatektomie werden die Segmente V-VIII und bei der linksseitigen die Segmente I-IV entfernt. Beide Verfahren können auch noch um Segmente erweitert werden, dann spricht man von einer erweiterten Hemihepatektomie.
Endoskopische, minimal-invasive Operationen
Minimal-invasiv bedeutet, dass nur kleinste Hautschnitte erforderlich sind, um die Operation durchführen zu können. Hierdurch ist die Belastung durch die Operation äußerst gering und der Krankenhausaufenthalt entsprechend kurz. Diese Verfahren kommen z. B. bei Lebercystenoperationen und Probeentnahmen zur Diagnosesicherung zum Einsatz.
Drainageoperationen
Sie werden zur Entlastung und Behandlung von Leberabszessen durchgeführt, wenn die interventionellen Verfahren (Punktion unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle) nicht in Frage kommen.
Neben der Operation kommen folgende alternative Verfahren zur Anwendung:
Perkutane Alkoholinstillation (= PAI)
Dies ist eine Therapie, bei der das Karzinom mit einer Nadel punktiert und Alkohol in das Tumorgewebe gespritzt wird. Die Äthanolinjektionen in kleine hepatozelluläre Karzinome erreichen derzeit die besten Ergebnisse unter den konservativen Therapieverfahren. Eine hohe Anzahl von Behandlungen mit der Gefahr einer Tumoraussaat entlang des Injektionskanals sowie das Auftreten von Rezidiven im übrigen Lebergewebe und in Karzinomen mit intratumoralen Septen, die die Äthanoldiffusion einschränken, zeigen allerdings die Grenzen dieses Verfahrens auf. Bei fortgeschrittenem Tumorstadium ist diese Option wegen technischer Probleme und unbefriedigender Überlebenszeiten ohne Bedeutung.
Transarterielle Chemoembolisation (= TACE)
Bei der transarteriellen Chemoembolisation wird vom Radiologen die Arterie mit einem Katheter aufgesucht, die den Tumor versorgt. Anschließend wird über diesen Katheter ein Medikament gespritzt, welches den Tumor zum Zerfall bringen soll. Die transarterielle Chemoembolisation kleiner hepatozellulärer Karzinome, d.h. die selektive intratumorale Gefäßokklusion vorwiegend mit öligen Substanzen oder Gelatine (Lipiodol, Gelfoam) und eine lokale Anreicherung von Zytostatika (Cisplatin, Anthrazykline), wird bei ausgewählten Patienten, für die Resektion oder Transplantation keine Option darstellen, durchgeführt. In der Therapie nicht operabler hepatozellulärer Karzinome hat die TACE die weiteste Verbreitung gefunden.
Radiofrequenzablation (= RFA)
Die Radiofrequenzablation (= RFA) ist ein modernes Verfahren, welches den Tumor mit einer angepassten Bestrahlung im Wachstum hemmen und gleichzeitig zum Absterben bringen soll. Alle diese Alternativen haben einen bestimmten Stellenwert in der Therapie des Karzinoms, der sich vor allem nach dem Stadium des Tumors richtet. Diese Verfahren werden in einzelnen Fällen angewendet, um einen Tumor von einem inoperablen in ein operables Stadium zu überführen. Trotz vielversprechender Ergebnisse, stellt die Operation derzeit die einzige potenziell kurative Therapieoption dar.
Bösartige (maligne) Lebertumore
In der modernen Leberchirurgie kommen Verfahren unterschiedlichen Resektionsausmaßes bei Lebertumoren zur Anwendung. Darüber hinaus konnten durch totale Hepatektomie und Lebertransplantation in der Therapie von Malignomen der Leber in ausgewählten Fällen höhere Resektionsraten erreicht werden.
Hepatozelluläres Karzinom
Bei den von der Leber ausgehenden bösartigen Tumoren nimmt das Leberzell-Karzinom (= HCC) mit ca. fünf Fälle pro 100.000 Einwohner jährlich die erste Stelle ein. Zu den häufigsten Ursachen dieses Karzinoms gehört eine durch Alkohol oder Viren (Hepatitis B, C) verursachte Leberzirrhose. Klinisch manifestiert sich das HCC durch einen Druckschmerz im rechten Oberbauch und Abmagerung. Im Blut fallen erhöhte Werte des Alpha-Fetoprotein (= AFP) von über 15 mg/l auf. Die bildgebende Diagnostik spielt eine zentrale Rolle bei der Erkennung des Tumors und ist für die weitere Bestimmung der Therapie entscheidend.
Die Behandlung der Wahl von primären Lebermalignomen ist die operative Entfernung unter Erhalt von möglichst viel funktionsfähigem Lebergewebe. Die Leberteilentfernung gilt als Therapie der Wahl für kleine hepatozelluläre Karzinome ohne zirrhotischen Leberumbau. Besteht bei einem Patienten mit Lebertumor gleichzeitig eine Leberzirrhose, so wirkt sich das nachteilig auf das Ergebnis einer Operation aus. In einem solchen Fall ist die Lebertransplantation das geeignetste Verfahren.
Cholangiozelluläres Karzinom
Das Gallengangskarzinom (= CCC) kommt mit fünf bis 30 Prozent der Fälle entsprechend seltener vor. Dieser bösartige Tumor fällt durch eine schmerzlose Gelbsucht mit tastbar vergrößerter Gallenblase erst in einem sehr späten Stadium auf. Auch hier ist die Diagnostik via Ultraschall, Computertomographie (CT) und Kernspintomographie (MRT) ausschlaggebend. Bei kleinen Tumoren kann eine Kombination aus Radiochemotherapie und Operation durchgeführt werden. In fortgeschrittenen Fällen wird eine Chemotherapie mit Maßnahmen zum Erhalt des Galleabflusses (z.B. Stent-Einlage) durchgeführt.
Metastasen
Sie werden auch "Tochtergeschwülste" eines Tumors genannt und sind die häufigsten bösartigen Raumforderungen in der Leber. Hierbei sind bösartige Tumore des Darmtraktes mit ca. 75 Prozent vertreten. Bei einer einzelnen Metastase kann der befallene Anteil der Leber mit guten Langzeitergebnissen entfernt werden.
Chirurgische Therapie
Es gibt verschiedenste Operationsverfahren, die je nach Grunderkrankung und Befundausdehnung eingesetzt werden. Zur Auswahl stehen die Resektionen, endoskopische, minimalinvasive Operationsverfahren und Drainageoperationen.
Resektionen
Unter Resektionen versteht man die operative Entfernung von Lebergewebe. Hier werden anatomische und nicht-anatomische Resektionen unterschieden. Eine anatomische Resektion bedeutet die Entfernung eines oder mehrer Lebersegmente. Hält man sich nicht an die anatomischen Grenzen, z.B. zur Gewinnung einer Leberprobe oder im Rahmen einer Tumorentfernung, spricht man von einer nicht-anatomischen Resektion.
Hemihepatektomie
Hier unter scheidet man eine Rechts- oder Linkshemihepatektomie. Das bedeutet, dass jeweils eine Leberhälfte entfernt wird, bei der rechtsseitigen Hemihepatektomie werden die Segmente V-VIII und bei der linksseitigen die Segmente I-IV entfernt. Beide Verfahren können auch noch um Segmente erweitert werden, dann spricht man von einer erweiterten Hemihepatektomie.
Endoskopische, minimal-invasive Operationen
Minimal-invasiv bedeutet, dass nur kleinste Hautschnitte erforderlich sind, um die Operation durchführen zu können. Hierdurch ist die Belastung durch die Operation äußerst gering und der Krankenhausaufenthalt entsprechend kurz. Diese Verfahren kommen z. B. bei Lebercystenoperationen und Probeentnahmen zur Diagnosesicherung zum Einsatz.
Drainageoperationen
Sie werden zur Entlastung und Behandlung von Leberabszessen durchgeführt, wenn die interventionellen Verfahren (Punktion unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle) nicht in Frage kommen.
Neben der Operation kommen folgende alternative Verfahren zur Anwendung:
Perkutane Alkoholinstillation (= PAI)
Dies ist eine Therapie, bei der das Karzinom mit einer Nadel punktiert und Alkohol in das Tumorgewebe gespritzt wird. Die Äthanolinjektionen in kleine hepatozelluläre Karzinome erreichen derzeit die besten Ergebnisse unter den konservativen Therapieverfahren. Eine hohe Anzahl von Behandlungen mit der Gefahr einer Tumoraussaat entlang des Injektionskanals sowie das Auftreten von Rezidiven im übrigen Lebergewebe und in Karzinomen mit intratumoralen Septen, die die Äthanoldiffusion einschränken, zeigen allerdings die Grenzen dieses Verfahrens auf. Bei fortgeschrittenem Tumorstadium ist diese Option wegen technischer Probleme und unbefriedigender Überlebenszeiten ohne Bedeutung.
Transarterielle Chemoembolisation (= TACE)
Bei der transarteriellen Chemoembolisation wird vom Radiologen die Arterie mit einem Katheter aufgesucht, die den Tumor versorgt. Anschließend wird über diesen Katheter ein Medikament gespritzt, welches den Tumor zum Zerfall bringen soll. Die transarterielle Chemoembolisation kleiner hepatozellulärer Karzinome, d.h. die selektive intratumorale Gefäßokklusion vorwiegend mit öligen Substanzen oder Gelatine (Lipiodol, Gelfoam) und eine lokale Anreicherung von Zytostatika (Cisplatin, Anthrazykline), wird bei ausgewählten Patienten, für die Resektion oder Transplantation keine Option darstellen, durchgeführt. In der Therapie nicht operabler hepatozellulärer Karzinome hat die TACE die weiteste Verbreitung gefunden.
Radiofrequenzablation (= RFA)
Die Radiofrequenzablation (= RFA) ist ein modernes Verfahren, welches den Tumor mit einer angepassten Bestrahlung im Wachstum hemmen und gleichzeitig zum Absterben bringen soll. Alle diese Alternativen haben einen bestimmten Stellenwert in der Therapie des Karzinoms, der sich vor allem nach dem Stadium des Tumors richtet. Diese Verfahren werden in einzelnen Fällen angewendet, um einen Tumor von einem inoperablen in ein operables Stadium zu überführen. Trotz vielversprechender Ergebnisse, stellt die Operation derzeit die einzige potenziell kurative Therapieoption dar.
Gallenblase / Gallenwege
Funktion
Die Galle wird in der Leber gebildet und dient der Verdauung von fetthaltigen Nahrungsbestandteilen. Der Mensch produziert täglich 250 bis 1000 ml Galle. Die wichtigsten Bestandteile der Galle sind: Wasser, Gallensalze, Cholesterin, Phospholipide.
Während der Nüchternphase wird die Galle in der Gallenblase gespeichert. Bei der Nahrungsaufnahme zieht sich die Gallenblase mehrmals zusammen. Die Gallenflüssigkeit gelangt somit über den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm. Die Gallensäuren werden später im Dünndarm zu 80 bis 90 Prozent rückresorbiert und gelangen über den Blutkreislauf (Pfortadersystem) wieder in die Leber. Dort stehen sie einer erneuten Ausscheidung in die Galle zur Verfügung (enterohepatischer Kreislauf).
Die Gallensäuren besitzen eine Reihe wichtiger Stoffwechselfunktionen:
- Fettverdauung
- Transport von wasserunlöslichen Substanzen (z.B.: Cholesterin, fettlösliche Vitamine A, D, E, K)
- Regulation des Cholesterinstoffwechsels
- Stimulation der Darmbewegungen
- Aktivierung der Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit (Lipase) im Darm
- Steigerung der Natrium- und Wassersekretion aus dem Dickdarm
Die Gallenflüssigkeit dient zudem dem Transport einer Vielzahl körpereigener und körperfremder Substanzen. So werden die Gallenfarbstoffe wie z.B. Bilirubin, das Abbauprodukt der roten Blutkörperchen, mit der Gallenflüssigkeit ausgeschieden. Mit der Galle werden auch viele Medikamente aus dem Organismus entfernt.
Die Galle wird von den Leberzellen gebildet, sammelt sich zwischen den mikroskopisch kleinen Leberläppchen in kleineren Gallengängen, die wiederum zu größeren Gängen zusammenfließen. Außerhalb der Leber vereinigen sich die zwei großen, abführenden Lebergallengänge vom rechten und linken Leberlappen zum Hauptlebergallengang. Von hier gelangt die Galle über den Gallenblasengang (Ductus cysticus) in die Gallenblase und in den gemeinsamen Hauptgallengang (Ductus hepatocholedochus). Der Hauptgallengang vereinigt sich mit dem Bauchspeicheldrüsengang und mündet gemeinsam in den Zwölffingerdarm. An der Mündungsstelle befindet sich ein Schließmuskel, der den Fluss der Verdauungssäfte (Gallenflüssigkeit, Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit) in den Zwölffingerdarm regelt.
Lage
Die Gallenblase hat die Form einer Birne, ist etwa acht Zentimeter lang und drei Zentimeter breit und liegt größtenteils unter dem rechten Leberlappen. Sie ist ein Reservoir für die täglich in der Leber gebildete Gallenflüssigkeit.
Erkrankungen der Gallenblase und der Gallenwege
Im Folgenden finden Sie die Ursache, Diagnose, Symptome, Indikation und operative Therapie folgender Erkrankungen der Gallenblase und der Gallenwege:
- Gallenblasenentzündung (Cholezystitis)
- Gallensteinleiden (Cholezystolithiasis)
- Gallengangssteine (Choledocholithiasis)
Ursache, Symptome, Diagnose
Das Gallensteinleiden ist eine der häufigsten Erkrankungen, welche den Patienten zum Chirurgen führen. Das Krankheitsbild äußert sich durch kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch nach der Nahrungsaufnahme, wenn der Stein versucht über den Gallengang in den Dünndarm abzugehen. Durch immer wiederkehrende Koliken kommt es zu einer chronischen Reizung der Gallenblasenwand, die entsprechende chronisch-entzündliche Veränderungen aufweist. Kommt es zu einer akuten Entzündung der Gallenblase, so treten Fieber und ein Dauerschmerz im rechten Oberbauch auf. Rutscht ein Stein in den großen ableitenden Gallengang (Ductus hepatocholedochus) und verklemmt sich hier, spricht man von einer Choledocholithiasis. Meist tritt eine Gelbsucht (Ikterus) und Schmerzen auf. Durch die gemeinsame Mündung mit dem Bauchspeicheldrüsengang besteht hierbei die Gefahr einer Bauchspeicheldrüsenentzündung.
Indikation
Das Vorhandensein von Gallenblasensteinen ohne Symptome stellt in der Regel noch keine Operationsindikation dar. Die Operationsindikation wird bei Auftreten von Koliken gestellt, welche die Lebensqualität des Patienten einschränkt (elektive OP-Indikation als geplanter Wahleingriff). Hierfür spricht auch die Tatsache, dass die Steinerkrankung Bauchspeicheldrüsenentzündungen und möglicherweise Tumorerkrankungen der Gallenblase Vorschub leisten kann. Bei einer akuten Entzündung der Gallenblase handelt es sich um einen Notfall. Kann die Entzündung nicht mit Antibiotika behandelt werden, oder ist es zu einer Eiteransammlung in der Gallenblase gekommen, muss die Gallenblase sofort entfernt werden.
Die Choledocholithiasis, also Steine in den Gallenwegen, wird in der Regel durch einen Gastroenterologen endoskopisch behandelt. Dieser entfernt die Steine aus den Gallenwegen mittels Endoskop (ERCP). Erst wenn dies nicht möglich ist, z.B. bei sehr großen oder verklemmten Steinen, ist die chirurgische Therapie mit Gallengangsrevision bzw. biliodigestiver Anastomose gegeben.
Chirurgische Therapie
Cholecystektomie (Entfernung der Gallenblase)
Die Entfernung der Gallenblase ist heutzutage ein chirurgischer Routineeingriff und wird meist laparoskopisch (Schlüssellochchirurgie) durchgeführt. Hierbei werden im Bereich der Bauchwand vier kleine Schnitte von jeweils maximal zwei Zentimetern Länge durchgeführt. Durch diese Schnitte werden die Arbeitsinstrumente in die Bauchhöhle gebracht, mit denen die Gallenblase entfernt wird. So kann in den meisten Fällen die Gallenblase entfernt werden. Dies ist selten auch bei der akuten Cholecystitis möglich. Ist das laparoskopische Verfahren nicht durchführbar, wird die Gallenblase konventionell oder „offen“ entfernt. In diesem Fall wird ein ca. 15 bis 20 Zentimeter langer Schnitt im rechten Oberbauch durchgeführt und die Gallenblase entfernt. Bei beiden Techniken werden weder der normale Gallenfluss aus der Leber in den Darm noch die hiervon abhängige Verdauung einzelner Nahrungsbestandteile behindert. Entsprechend muss nach der Operation keine spezielle Diät eingehalten werden.
Gallenwegsoperationen
Der Zugang zu diesen Operationen erfolgt über einen Schnitt entlang des rechten Rippenbogens, im rechten Oberbauch oder durch Eröffnung des Bauchraumes über einen Längsschnitt in der Mittellinie. Diese Operationen werden bei allen Gallengangs-verengungen (durch chronische Entzündungen oder Tumore) notwendig. Eine weitere Indikation besteht bei endoskopisch nicht behandelbaren Steinen in den Gallengängen. Ein hierbei heute nur noch selten durchgeführtes Operationsverfahren stellt die Gallengangsrevision dar. Der Hauptgallengang wird eröfnet, und die Steine werden geborgen. Dann wird der Gallengang mit Kontrastmittel darstellt und beurteilt. Abschließend wird ein kleiner Schlauch zur vorübergehenden Ableitung der Galle in den Gang eingelegt und dieser wieder verschlossen.
Bei allen Verengungen des Gallengangs (gutartig oder bösartig) wird der Gallengang vor dem Hindernis durchtrennt und in eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge eingenäht (= biliodigestive Anastomose). Im Falle eines Gallengangstumors werden der kranke Anteil des Gallengangs und ggf. mitbefallenes Lebergewebe entfernt.
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