Therapie der stabilen Angina pectoris

Angina pectoris (lateinisch Brustbeklemmung) ist das Leitsymptom der koronaren Herzkrankheit. Die koronare Herzkrankheit ist ein chronischer Erkrankungsprozess im Bereich der Herzkranzarterien, der uns das ganze Leben begleitet, aber in Abhängigkeit vom Vorhandensein kardiovaskulärer Risikofaktoren (z. B. männliches Geschlecht, Zigarettenrauchen, Diabetes mellitus, Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen) und familiärer Vorbelastung individuell unterschiedlich rasch verläuft.

Die koronare Herzkrankheit, im Folgenden mit KHK abgekürzt, führt zu „Plaque-Ablagerungen“ in den Herzkranzarterien. Diese „Plaques“ sind in einem frühen Entwicklungsstadium sehr Fett-/und Cholesterin-reich, im Verlauf ändert sich die Zusammensetzung der Plaques, sie werden Zell-/und Bindegewebs-reicher, in einem späten Stadium kommen Verkalkungen dazu.

Die Herzkranzgefäße sind wie ein Baum, der sich mit seinen Ästen ständig weiter aufgabelt. Obwohl Plaques sich in allen Abschnitten des Herzkranzgefäßsystems entwickeln könnten, treten sie bevorzugt in den großen „Ästen“ auf, insbesondere in dem Bereich von Aufzweigungen. Möglicherweise spielen bei der Lokalisation von Plaques auch strömungsmechanische Faktoren eine Rolle.

Eine wichtige Erkenntnis war, dass sich Plaques über Jahre und Jahrzehnte bilden können, ohne dass dies zu Beschwerden führen muss. Mit der Plaque-Entwicklung kann sich an der betroffenen Stelle das Herzkranzgefäß sozusagen „kompensatorisch“ erweitern, also trotz Vorhandensein von Plaques bleibt der Blutfluss unbeeinträchtigt. Dieses Phänomen erklärt, warum viele an der KHK erkrankten Menschen lange Zeit beschwerdefrei sind, und erst mit dem Auftreten einer Komplikation die Diagnose KHK gestellt wird.

Erschöpft sich der Kompensationsmechanismus, führt eine Zunahme der Plaquedicke bzw. Plaquemasse dann zu einer zunehmenden Einengung des Koronargefäß-Lumens. Wird das Lumen eines Koronargefäßes um mehr als 50% eingeengt, kommt es unter körperlicher Belastung zu Durchblutungsstörungen desjenigen Abschnittes des Herzmuskels, der von dem betroffenen Herzkranzgefäß mit Blut und Sauerstoff versorgt wird. Die lokal begrenzte Durchblutungsstörung am Herzen erzeugt dann ein „Mißempfinden“, welches mit den Begriffen Brustbeklemmungsgefühl oder Brustenge am Besten zu beschreiben ist – die Angina pectoris. Ist das Herzkranzgefäß um mehr als 90% eingeengt, stellen sich Angina pectoris Beschwerden bereits auch unter Ruhebedingungen ein. Dieses Krankheitsgeschehen wird stabile Angina pectoris genannt, die typischen Beschwerden werden durch einen unversehrten Plaque verursacht, das Beschwerdebild ist reproduzierbar und über einen längeren Zeitraum berechenbar.

Eine weitere wichtige Beobachtung ist, dass Plaques aufgrund ihrer Zusammensetzung mechanisch nicht stabil sind, sondern auch einreißen können („Plaque-Ruptur“). Der Einriss erfolgt in Richtung des Gefäßlumens, Bestandteile des Plaques (insbesondere das Bindegewebe) kommen mit dem strömenden Blut in Kontakt. Die Blutplättchen im strömenden Blut reagieren unmittelbar auf diesen Kontakt und verklumpen bzw. bilden ein Blutgerinsel. Teile des Blutgerinsels können abreißen, und verstopfen im weiteren Verlauf das Koronargefäß oder können an Ort und Stelle zu einem plötzlichen Verschluss des Koronargefäßes in Höhe des rupturierten Plaques führen. Mit dem Verschluss eines Koronargefäßes wird der betroffene Herzmuskel nicht mehr mit Blut ausreichend versorgt, er beginnt nach ca. 30 Minuten abzusterben. Dieses Szenario wird akutes Koronarsyndrom und die damit verbundenen Brustbeschwerden werden instabile Angina pectoris genannt. Der irreversible Untergang von Herzmuskelgewebe wird als akuter Herzinfarkt definiert.

Die Unterscheidung zwischen stabiler und instabiler Angina pectoris ist sehr wichtig – das letztere Beschwerdebild ist Ausdruck eines akuten Koronarsyndroms und kann jederzeit in einen lebensbedrohlichen Herzinfarkt übergehen. „Verdächtig“ für das Vorliegen einer instabilen Angina pectoris sind folgende Umstände:

  • Neu auftretende Brustbeschwerden im Sinne einer Angina pectoris
  • Plötzliche Zunahme der Intensität oder Dauer von Angina pectoris Beschwerden
  • In Ruhe auftretende Angina pectoris Beschwerden

Bei Verdacht auf eine instabile Angina pectoris muss ohne Zeitverlust eine Abklärung in einem Krankenhaus am Besten mit einer spezialisierten Einrichtung wie Chest Pain Unit (Herzschmerz-Ambulanz) erfolgen.

Das Beschwerdebild Angina pectoris

Die Angina pectoris kann sich sehr variabel präsentieren, sowohl hinsichtlich der Lokalisation als auch des Beschwerdebildes (Abbildung 1). In etwa 70% der Fälle wird sie hinter dem Brustbein (retrosternal) verspürt, in etwa 30% der Fälle sind die Beschwerden in den linken Arm ziehend. Aber auch andere Lokalisationen werden verspürt, wie linke oder rechte Brust, im Hals, in der Magengrube, oder zwischen den beiden Schulterblättern. Die Angina pectoris wird von vielen Betroffenen nicht als „starker Schmerz“ wahrgenommen, vielleicht treffen Begriffe wie „Beklemmungsgefühl, Brustenge, starker Druck, Reif um den Brustkorb“ für viele eher das Beschwerdebild. Die Beschwerden sind nicht punktuell, sondern eher „flächig“, sie können nicht durch Druck auf die Rippen ausgelöst werden. Häufig geht die Angina pectoris mit einem Angstgefühl und vagalen Begleitsymptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Schweiß-Ausbruch einher, oder mit den Beschwerden einer akuten Pumpschwäche des Herzens wie Luftnot.

Schmerzlokalisation der Angina pectoris

Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zum Beschwerdebild eines Herzinfarktes ist, dass die stabile Angina pectoris unter Ruhebedingungen oder nach Gabe von Nitro-haltigen Medikamenten (Nitro-Spray oder Nitro-Kapseln) innerhalb von wenigen Minuten vollständig reversibel ist. Dauern Angina pectoris Beschwerden länger als 20 Minuten an, muss an einen Herzinfarkt gedacht werden.

Als klinisch brauchbar hat sich eine Klassifikation der Angina pectoris in „typisch, atypisch und nicht-kardial“ erwiesen:

Typische Angina pectoris

  • retrosternales Druck- oder Engegefühl
  • unter körperlichen oder emotionalen Stress auftretend
  • vollständig reversibel unter Ruhe oder Gabe von Nitraten

Atypische Angina pectoris

  • nur zwei der Kriterien treffen zu

Verdacht auf nicht-kardialer Brustschmerz

  • nur ein oder kein Kriterium trifft zu

Wichtig zu erwähnen ist, dass eine atypische Angina pectoris bei einzelnen Patientengruppen gehäuft beobachtet wird, zum Beispiel bei Frauen oder bei Patienten mit einer diabetischen Neuropathie.

Diagnostik der stabilen Angina pectoris

Das diagnostische Vorgehen hängt stark davon ab, ob ein Risikoprofil für eine KHK vorliegt bzw. bekannt ist, ob eine typische oder atypische Angina pectoris vorliegt, und vom Alter und Geschlecht des betroffenen Patienten. In einigen Fällen ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer stabilen Angina pectoris auf dem Boden einer koronaren Herzkrankheit so hoch, dass sich weitere diagnostische Tests zum „Beweis“ der klinischen Diagnose erübrigen. Dieser Gedankengang soll an einem Beispiel verdeutlicht werden: klagt ein 65 jähriger Mann mit bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Zigarettenrauchen über eine typische Angina pectoris Symptomatik, liegt die statistische Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich eine KHK assoziierte Angina pectoris vorliegt, über 95%! Diese Wahrscheinlichkeit liegt so hoch, dass weitere Stress-Teste zum Nachweis einer KHK überflüssig sind, oder sogar im schlimmsten Fall verwirrende Ergebnisse ergeben können. In diesem Fall kann sofort zu einer Therapie übergangen werden. Ganz anders der Fall, wenn ein 55 jähriger Mann ohne bekannte Risikofaktoren über atypische Beschwerden klagt, hier liegt die Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK bei ca. 45%, also eine weiterführende Diagnostik wäre sinnvoll.

Das diagnostische „Arsenal“ zum Nachweis/Ausschluss einer kardialen Ischämie ist reichlich bestückt – grundsätzlich lassen sich bildgebende Verfahren, die Plaques im Bereich der Herzkranzgefäße „sichtbar machen“ von solchen Untersuchungen unterschieden, die die Folgen von stenosierenden Koronarplaques – also die Durchblutungsstörung am Herzen – direkt oder indirekt darstellen. Allen Untersuchungstechniken ist gemeinsam, dass sie nicht 100% zuverlässig sind. Auch ist die Ansicht, die eine Technik „besser“ sei als eine andere, nicht korrekt. In Abhängigkeit von der Vortestwahrscheinlichkeit, der exakten Fragestellung, dem aktuellen Beschwerdebild als auch Patienten-spezifischen Faktoren wählt der Kardiologe die „geeignete“ Untersuchungstechnik aus, gelegentlich werden auch verschiedene Techniken miteinander kombiniert.

Diagnostische Techniken zum Nachweis einer stenosierenden KHK

Darstellung der Koronarplaques bzw. Lumeneinengungen

  • Mehrzeilen-Computertomogramm
  • Elektronenstrahl-Tomografie
  • Herzkatheter
  • Intrakoronarer Ultraschall (IVUS)

Nachweis einer Minderperfusion

  • Belastungs-EKG
  • Stress-Echokardiografie
  • Nuklearmedizinische Techniken (SPECT)
  • Stress-Kernspintomografie (Stress-NMR)
  • Positronenemissionstomografie (PET)
  • Intrakoronare Druckmessung

Therapie der stabilen Angina pectoris

Die Therapie der stabilen Angina pectoris verfolgt im Wesentlichen zwei Ziele: Beschwerdefreiheit, und das Verhindern von Komplikationen (akutes Koronarsyndrom) im Rahmen der Grunderkrankung KHK. Uns stehen viele Möglichkeiten zur Verfügung (Abbildung 2). Bevor dieses Arsenal aber geöffnet wird, sollten Begleiterkrankungen, die eine Angina pectoris Symptomatik erschweren können, erkannt und behandelt werden – dazu gehören in erster Linie die Blutarmut (Anämie), der schlecht kontrollierte Blutdruck und eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose).

Therapie der Stabile Angina pectoris

Basis der anti-ischämischen Therapie ist nach wie vor eine Therapie mit Nitraten, ß-Blockern oder langwirksamen Calcium-Antagonisten, alleine oder in Kombination. Meta-Analysen von über 90 randomisierten Studien lassen keinen Vorteil der ß-Blocker über die Calcium-Antagonisten erkennen, vergleichende Studien mit Nitraten sind zu wenige, um gegenüber Nitraten einen Vorteil nachzuweisen. Die amerikanischen und europäischen kardiologischen Fachgesellschaften favorisieren dennoch ß-Blocker als first-line Medikament in der Behandlung der stabilen Angina pectoris.

Ein weiterer Eckpfeiler in der Behandlung der stabilen Angina pectoris sind Maßnahmen zur Hemmung des Voranschreitens der Grunderkrankung KHK. Die Substanzklassen und Maßnahmen (u.a. gesunde Ernährung, Fitness/Sport, Gewichtsabnahme) sind in der Abb. 2 als „vasoprotektive Therapie“ zusammengefasst worden, alle diese Therapien haben in vielzähligen Studien belegt, dass sie die Rate an kardiovaskulären Komplikationen (akutes Koronarsyndrom, Herzinfarkt, Tod durch Herzinfarkt) signifikant senken können. Der „Ziel LDL-Cholesterinwert im Blut“ sollte bei KHK Patienten mit stabiler Angina pectoris unter 100 mg/dl liegen, beim Vorliegen von multiplen Risikofaktoren sogar unter 70 mg/dl.

Zusätzlich zu diesen Basismedikamenten sind eine ganze Reihe von neuen Substanzen mit neuen Wirkprinzipien entwickelt worden, die teilweise bereits im deutschen Handel verfügbar sind (z.B. Ivabradin= Procoralan®; Molsidomin=Corvaton®). Ich möchte jetzt nicht jede neue Substanz im Einzelnen vorstellen, sondern eher summarisch zusammenfassen, dass die neuen Substanzen im Wesentlichen von einer metabolischen weniger hämodynamischen Seite her die Belastbarkeit des Herzens erhöhen und darüber Angina pectoris Anfälle reduzieren.

Kann medikamentös keine Beschwerdefreiheit erreicht werden, sind Interventionen hilfreich, und auch erst dann indiziert. Wir verfügen über die Möglichkeit einer perkutanen transluminalen Angioplastie (PTCA, „Ballon-Katheter“, im angloamerikanischen häufig auch als PCI abgekürzt), und über die aorto-koronare Venen-Bypassoperation (ACVB; das „V“ ist etwas irreführend, da zunehmend arterielle Grafts anstellen von Venenmaterial verwendet werden). Patienten mit einer koronaren 1 oder 2 Gefäßkrankheit (d.h. 1 oder 2 der großen Koronargefäße sind erkrankt) werden in der Regel mittels einer PTCA im Herzkatheterlabor behandelt, solche mit einer 3 Gefäßkrankheit oder Läsionen am linken Hauptstamm werden in der Regel einer ACVB-Operation unterzogen. Diese Einteilung ist allerdings nicht ganz strikt zu nehmen, da aus verschiedenen Gründen Ausnahmen gemacht werden: z.B. kann auch ein einzelner arterieller Bypass bei einer 1 Gefäßkrankheit sinnvoll sein, oder eine einzelne Stenose am linken Hauptstamm wird im Herzkatheterlabor dilatiert.

Aktuell erforscht werden weitere Interventionstechniken, bei denen perkutan von einem Koronargefäß aus ein künstlicher Shunt in eine Koronarvene geschaffen wird, und eine Region des Herzens sozusagen retrograd über die Koronarvenen perfundiert wird (PICVA percutaneous in situ coronary venous arterialisation). In einem anderen Ansatz wird ein Shunt vor und nach einer Koronarstenose künstlich erzeugt, so dass das Blut an der Stenose vorbei „gebypasst“ wird (PICAB percutaneous in situ coronary artery bypass). Diese Verfahren sind noch klinisch-experimentell, die Komplikationsraten sind hoch, so dass es noch nicht absehbar ist, ob diese Techniken im klinischen Alltag Einzug halten werden.

Andere Techniken haben jedoch das experimentelle Stadium bereits verlassen und wurden mehr oder weniger unter klinischen Bedingungen erprobt. Diese Verfahren reichen von der endoskopischen Sympathektomie bis hin zur intrakoronaren Applikation von Stammzellen oder Wachstumsfaktoren oder zur transmyokardialen (TMR) bzw. perkutanen Laser (PMR) Revaskularisation. Bevor sich einige Techniken klinisch verbreitet haben, sind sie auch wieder z. B. im Fall von TMR/PMR eingestellt worden, bzw. werden weltweilt nur noch in Einzelfällen verfolgt. Da diese Techniken sehr spezielle Kenntnisse zum Verständnis voraussetzen, verweise ich den interessierten Leser auf die Literatur.

Roentgenbild der Stabile Angina pectoris

Einige dieser neuen Verfahren finden Anwendung für Patienten, bei denen eine „refraktäre“ Angina pectoris vorliegt. Damit sind Patienten gemeint, bei denen alle bisherigen, etablierten Therapien zu keiner Beschwerdefreiheit führten. In der Regel sind dies Patienten mit einer langen KHK-Vorgeschichte, die schon mehrfach Interventionen wie ACVB-Operation und/oder PTCA unterzogen wurden. Schließlich wird ein Punkt erreicht, an dem keine weiteren Intervention mehr sinnvoll erscheint, und trotz umfangreicher Medikation der Patient hoch-symptomatisch auf kleinstem Belastungsniveau leben muss. In solchen Fällen kann ein „schmerztherapeutisches“ Konzept mit einer Spinal Cord Stimulation weiterhelfen. Es wird eine Elektrode in den Rückenmarkskanal in Höhe C7 – Th1 eingeführt und an einen Schrittmacher angeschlossen, der im Bauchraum unter der Haut implantiert wird und selbstständig durch den Patienten aktiviert werden kann (siehe Abbildung 3, der Patient ist ein Schrittmacherträger mit Elektroden im Herzen. Die zusätzliche Rückenmarkselektrode ist mit einem Pfeil gekennzeichnet, die Elektrode wird an einem zweiten Schrittmacher angeschlosssen, der auf diesem Röntgenbild nicht zu erkennen ist; das Röntgenbild wurde freundlicherweise von Prof. Dr. med. C. Maier, Schmerzambulanz, Bergmannsheil zur Verfügung gestellt). Mit Aufnahme der täglichen Stimulation reduziert sich schlagartig die Anzahl an therapiebedürftigen Angina pectoris Episoden, der Verbrauch an Nitro-Spray nimmt drastisch ab. Diese Technik wird in Deutschland an verschiedenen Zentren wie auch in Bochum angeboten; die Erfahrung ist jedoch begrenzt, typische Komplikationen sind Infektionen, die mit einer Häufigkeit von etwa 1% in der Literatur angegeben werden.

Verfasser: Univ.-Prof. Dr. med. Andreas Mügge, Herzzentrum der Kliniken der Ruhr-Universität Bochum, Standorte St. Josef-Hospital und BG Kliniken Bergmannsheil

E-Mail: andreas.muegge@rub.de

Weiterführende Literatur

Allgemein Angina pectoris

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Ben-Dor I, Battler A. Treatment of stable angina. HEART 2007;93:868-874

Fraker TD, Fihn SD. 2007 Chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina. Circulation 2007;116:2762-2772

Fox K et al. Guidelines for the management of patients with chronic stable angina pectoris: executive summary; the Task Force on the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2006;27:1341-1481

Spezialtechniken

Tasse J, Aroara R. Transmyocardial revascularization: peril and potential. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2007;12:44-53

Stritesky M et al., Endoscopic thoracic sympathectomy – its effect in the treatment of refractory angina pectoris. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2006;5:464-468

Manchanda A, Soran O. Enhanced external counterpulsation and future directions: step beyond medical management for patients with angina and heat failure. Journal of the American College of Cardiology 2007;50:1523-1531

De Vries J et al. Spinal cord stimulation for ischemic heart disease and peripheral vascular disease. Advances Tech Stand Neurosurg 2007;32:63-8