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Aktinische Keratose
Aktinische Keratosen sind Hautveränderungen, die sich in den chronisch sonnenexponierten Hautarealen ausbilden. Sie stellen eine Vorstufe eines Hautkrebses dar. Im Folgenden wollen wir Ihnen weitere Informationen zu dieser Erkrankung geben.
Was ist eine aktinische Keratose?
Die aktinische Keratose ist eine Vorstufe eines Hautkrebses, die von der Oberhaut, der sogenannten Epidermis ausgeht. Sie tritt in Arealen auf, die einer verstärkten Sonneneinstrahlung ausgesetzt sind. Dies hat auch zu der Bezeichnung aktinische oder auch solare Keratose geführt. Aktinische Keratosen treten häufig bei hellhäutigen Menschen auf, die leicht einen Sonnenbrand bekommen. Bei dunkel- bis schwarzhäutigen Menschen sind aktinische Keratosen sehr selten. Menschen, die über lange Zeit direkt dem Sonnenlicht ausgesetzt waren, sind besonders häufig betroffen, zum Beispiel Bauern, Seeleute, Bergführer und Personen mit entsprechendem Freizeitverhalten. Vor dem 45. Lebensjahr treten aktinische Keratosen nur selten auf. In den letzten Jahren ist eine deutliche Zunahme der Häufigkeit zu verzeichnen, was auf geänderte Freizeitgewohnheiten zurückzuführen ist. Aktinische Keratosen entwickeln sich langsam. Erst nach jahre- bis jahrzehntelangem Bestehen kann sich ein echter Hautkrebs, ein Plattenepithelkarzinom der Haut, ausbilden.
Wie sieht eine aktinische Keratose aus?
Häufigste Lokalisationen sind der Kopf, vor allem die Stirn und Glatze, der Nasenrücken, die Ohrmuscheln, Wangen und der Handrücken. Hier können sich einzeln oder in Mehrzahl zunächst rote Flecken mit leichter Schuppung bilden. Im Laufe der Zeit werden die Auflagerungen von Schuppen bzw. Hornmaterial immer stärker und die Herde fühlen sich rau bis derb an. Sie sind zunächst nur klein, können aber Durchmesser von 1 - 2 cm erreichen. Bisweilen sind aktinische Keratosen vermehrt bräunlich pigmentiert. Beschwerden wie Juckreiz oder Blutungen fehlen in aller Regel.
Wie wird die Diagnose gestellt?
Aktinische Keratosen sind in der Regel durch den Hautarzt schon allein durch das genaue Ansehen zu diagnostizieren. Die Diagnose kann durch eine kleine Hautprobe gesichert werden, die feingeweblich untersucht wird.
Wie wird die aktinische Keratose behandelt?
Durch die Lage ganz an der Hautoberfläche können aktinische Keratosen mit verschiedenen Methoden behandelt werden. Zur Verfügung stehen folgende Methoden:
- LASER-Therapie
- das oberflächliche Abkratzen mit dem scharfen Löffel (Kürettage)
- die Vereisung mit flüssigem Stickstoff (Kryochirurgie)
- das Herausschneiden
- die Strahlentherapie mit Röntgenoberflächenbestrahlung
- die lokale Chemotherapie mit einem auf die Haut aufzutragenden Zytostatikum
- die photodynamische Therapie (PDT)
Was ist nach der Behandlung zu beachten?
Das Auftreten einer aktinischen Keratose ist ein wichtiger Hinweis auf eine übermäßige Sonnenbelastung über einen längeren Zeitraum, die oft schon ezhn bis 20 Jahre zurückliegt. Die Gefahr, dass sich nach der Entfernung aktinischer Keratosen an anderer Stelle ähnliche Herde neu entwickeln, ist nicht gering. Deshalb ist in den Jahren nach der Therapie eine regelmäßige hautärztliche Kontrolle anzuraten.
Wir hoffen, dass wir Ihnen mit dieser Information helfen können, die Erkrankung “aktinische Keratose” besser zu verstehen.
Angiosarkom
Was ist ein Angiosarkom?
Die Gruppe der Angiosarkome fasst verschiedene bösartige Tumoren des Gefäßsystems der Haut zusammen.
Hierzu gehören:
1a. Angiosarkom der Kopf- und Gesichtshaut
1b. Angiosarkom auf dem Boden nach Strahlentherapie
2. Lymphangiosarkom multizentrisch:
3. Kaposi-Sarkom (s.a. HIV / Aids u. Kaposi-Sarkom)
Was ist das Angiosarkom der Gesichtshaut?
Es handelt sich um einen hochmalignen, von Blutgefäßen ausgehendem Tumor im Kopfbereich älterer Menschen zwischen dem 60. und 80.Lebensjahr. Der Tumor ist meist am Kopf lokalisiert. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Darüber hinaus treten Angiosarkome auch nach Strahlentherapie in den ehemals bestrahlten Arealen auf.
Wie sieht das Angiosarkom der Gesichtshaut aus? Wie wird die Diagnose gestellt?
Zunächst treten rote, später blaurote Verfärbungen auf, die Blutergüssen ähneln, später entwickeln sich Knoten, die geschwürig zerfallen können. Die Diagnose wird anhand des klinischen Befundes in Zusammenhang mit einer mikroskopischen Untersuchung des Gewebes (Histologie) gestellt.
Wie wird das Angiosarkom der Gesichtshaut behandelt?
Die Therapie der ersten Wahl ist die radikale Exzision des Tumors mit Sicherheitsabstand. Anschließend erfolgt eine Strahlentherapie und daraufhin eine Chemotherapie (liposomales Doxorubicin). Zusätzlich kann eine Immuntherapie (Interferone) durchgeführt werden. Die Prognose des multizentrischen Kopfhautendothelioms ist schlecht. Häufig kommt es auch nach radikalen Exzisionen zu Rezidiven.
Was ist nach der Behandlung des Angiosarkoms der Gesichtshaut wichtig?
Es muss eine engmaschige Nachsorge erfolgen, zunächst alle drei Monate, später können die Abstände ggf. verlängert werden.
Was ist das Lymphangiosarkom (Stewart-Treves-Syndrom)?
Dieser Tumor tritt häufig mit chronischen Lymphödemen der Beine sowie in ödematös geschwollenen Armen, z.B. nach Operation eines Mamma-Karzinoms mit Nachbestrahlung, auf. Frauen sind viel häufiger betroffen als Männer.
Wie sieht das Lymphangiosarkom aus? Wie wird die Diagnose gestellt?
Es kommt zunächst zu flacherhabenen rötlichen Veränderungen und schließlich zu Knoten, die bluten und Geschwüre entwickeln können. Wie beim Angiosarkom der Gesichtshaut, wird die Diagnose anhand des klinischen Befundes in Verbindung mit der mikroskopischen Untersuchung gestellt.
Wie wird das Lymphangiosarkom behandelt?
Auch hier wird eine radikale Operation mit anschließender Strahlen- und Chemotherapie durchgeführt. Wichtig ist auch die Bekämpfung des Lymphödems durch Kompression und Lymphdrainagen.
Was ist nach der Behandlung des Lymphangiosarkoms wichtig?
Es sollten engmaschige Nachkontrollen erfolgen. Metastasen können über die Lymphbahnen und Blutgefäße entstehen. Die Prognose dieses Tumors ist ungünstig, deshalb muss eine gute Betreuung und Therapie frühzeitig erfolgen.
Kaposi-Sarkom
Man unterscheidet vier Manifestationsformen des Kaposi-Sarkoms:
I. Klassisches Kaposi-Sarkom
II. Afrikanisches Kaposi-Sarkom
III. Kaposi-Sarkom bei iatrogener Immunsuppression
IV. Epidemisches (HIV-assoziiertes) Kaposi-Sarkom
I. Klassisches Kaposi-Sarkom
Das von Moritz Kaposi beschriebene europäische oder klassische Kaposi-Sarkom tritt im Mittelmeerraum, insbesondere in Südosteuropa und Vorderasien, gehäuft auf. Außerhalb dieser Region beträgt die Inzidenz 0.02 bis 0.05/100.000 Einwohner. Das Verhältnis Männer zu Frauen beträgt 10:1. Der Altersgipfel liegt jenseits des 50. Lebensjahres. Der Tumor ist primär an Armen und Beinen lokalisiert und zeigt langsames Wachstum, so dass nur wenige Patienten an einem Kaposi-Sarkom versterben.
II. Afrikanisches Kaposi-Sarkom
Seit 1960 wird über eine aggressivere Variante, das in Zentralafrika endemisch, auch bei Frauen und Kindern auftretende, Kaposi-Sarkom berichtet. In Uganda und Sambia macht es drei bis neun Prozent aller bösartigen Neubildungen aus. Bei Kindern bis zum 15. Lebensjahr (Jungen zu Mädchen 3:1) sind meist die Lymphknoten betroffen mit sehr schneller und früher Beteiligung innerer Organe. Die mittlere Überlebenszeit liegt bei zwei Jahren. Bei Erwachsenen finden sich daneben auch lange, lokal begrenzte Verläufe wie beim Europäischen Kaposi-Sarkom (Männer zu Frauen 17:1).
III. Kaposi-Sarkom bei iatrogener Immunsuppression (z.B. nach Organtransplantationen)
Das KS findet sich seit dem Ende der 50er Jahre mit steigender Inzidenz bei immunsupprimierten Patienten. Bei dieser Variante des KS (Männer zu Frauen 2.3:1) ist ebenfalls vorwiegend die Haut betroffen. Vollständige und anhaltende Rückbildungen zeigen sich in bis zu 80 Prozent aller Fälle nach Verbesserung des Immunstatus (40). Dabei scheint zur Dosis und Dauer der immunsuppressiven Therapie keine Beziehung zu bestehen.
IV. Epidemisches (HIV-assoziiertes) Kaposi-Sarkom
1981 wurde erstmalig über das gehäufte Auftreten von Kaposi-Sarkomen bei jungen, homosexuellen Männern berichtet, die gleichzeitig eine erworbene Immunschwäche aufwiesen. Man findet einen frühzeitigen Befall des lymphoretikulären Systems und der inneren Organe wie beim afrikanischen Kaposi-Sarkom. Die Hautbeteiligung betrifft das gesamte Integument. Eine Beteiligung innerer Organe lässt sich in 75 Prozent der Fälle nachweisen. Befallen sind hierbei vor allem Lunge, Gastrointestinaltrakt, Leber, Niere und Lymphknoten. Grundsätzlich sind Spontanremissionen auch beim HIV-assoziierten Kaposi-Sarkom möglich.
Klinisches Bild
Zu Beginn finden sich rötliche Flecken ähnlich einer entzündlichen Hautreaktion. Danach entstehen hell- bis dunkelrote leicht glänzende sowie oval-livide Knoten, die dunkelviolett bis braunschwarz werden können und sich teilweise zu großflächigen, harten Tumoren entwickeln. Alle Typen können gleichzeitig bestehen.
Beim HIV-assoziierten Kaposi-Sarkom ist die Primärmanifestation häufig die Mundschleimhaut, Glans penis und die Fußsohle. Besonders an den Unterschenkeln und den Füßen könnnen insbesondere beim afrikanischen aber auch beim HIV-assoziierten Kaposi-Sarkom ausgeprägte hyperkeratotische Plaques auftreten, die oft ulzerieren. Ferner zeichnet sich das Spätstadium durch ausgedehnte Ödeme aus, die vor allem Extremitäten und Gesicht betreffen.
Allen Formen des Kaposi-Sarkoms sind ihr vielgestaltiges Auftreten, ihre fragliche Metastasierung, wobei KS-Zellen im Blut nachweisbar sind, ihre Spontanremissionen und ihr fast identisches feingewebliches Bild gemeinsam.
Pathogenese
Als Auslöser für das KS-Wachstum gelten neben dem humanen Herpesvirus 8, das bei allen Patienten nachgewiesen wurde, auch eine Störung des Immunsystems. Beide Faktoren können zur Ausbildung von KS-Läsionen führen.
Tumoren
T0 (good risk auf Haut, Lymphknoten oder harten Gaumen beschränkter Tumor (makulös)
T1 (poor risk)
viszeraler Tumor, Tumor assoziierte Ödeme bzw. Ulzerationen oder extensiver oraler Tumor (nodulär)
Immunsystem
I0 (good risk)
CD4-Zellen > 200 l
I1 (poor risk)
CD4-Zellen 200 l
Systemische Erkrankungen
S0 (good risk)
Keine opportunistische Infektion oder orale Candidose in der Anamnese, keine konstitutionellen Symptome, Karnofski-Index kleiner-gleich 0.7
S1 (poor risk)
Opportunistische Infektionen, orale Candidose oder andere HIV-assozierte Erkrankungen in der Anamnese, konstitutionelle Symptome oder Karnofski-Index < 0.7
Diagnostik
In den Frühstadien, wenn sich nur rötliche Flecken finden, kann die klinische Diagnose schwierig sein. In diesen Fällen ist die feingewebliche Untersuchung entscheidend. In weiter fortgeschrittenen Stadien sind die KS so typisch (livid-rote Farbe, Anordnung in den Hautspaltlinien, periläsionale Einblutungen), dass die Diagnose klinisch sicher gestellt werden kann. Die Ausbreitungsdiagnostik sollte eine komplette Untersuchung des Körpers beinhalten und insbesondere bei HIV-positiven Patienten auch eine apparative Diagnostik (Sonographie des Abdomens und der Lymphknoten, Röntgen-Thorax-Untersuchung). Darüber hinaus sollte nach Möglichkeit eine Gastroduodenoskopie und Rektoskopie angestrebt werden. Die klinische Diagnose sollte immer histologisch gesichert werden. Therapieergebnisse lassen sich gut mittels Ultraschall (DuB20) verifizieren.
Therapie
Lokale Therapie
Sie sind Therapie der Wahl bei
1. wenigen, flachen Hautläsionen,
2. Lymphödemen durch lokalisierte Tumoren und
3. einzelnen resistenten Tumoren nach Chemo-Therapie
Konventionelle Chirurgie- und Lasertherapie
Solitäre Tumoren lassen sich sehr gut exzidieren, wobei mit Rezidiven im Narbenbereich gerechnet werden muss. Großflächigere, kutane, makulöse Läsionen sind der Laser-Therapie (Argon-, Kohlendioxyd-, Neodym- YAG-Laser) gut zugänglich. Allerdings treten in der Regel schon nach wenigen Wochen erneut Tumoreffloreszenzen in loco auf. Ferner sollte die Gefahr für den Therapeuten, die durch Vaporisation der Viren entsteht, bedacht werden.
Kryotherapie
In 85 Prozent der Fälle lässt sich elf Wochen nach einer Kryotherapie in den jeweiligen mit flüssigem Stickstoff behandelten Arealen eine komplette oder partielle Remission feststellen. Sie dauert bei der Mehrzahl der Patienten mindestens ein halbes Jahr. Das kosmetische Ergebnis ist in den meisten Fällen zufriedenstellend. Beste Ergebnisse werden bei makulösen oder gering-papulösen Läsionen von rund 1 cm im Durchmesser erzielt, wobei an einem Behandlungstag zweimalig so vereist wird, dass die Auftauphase jeweils 10-30 Sekunden beträgt. Die Behandlung muss in zweiwöchigen Intervallen im Durchschnitt 4-5 x wiederholt werden. Die in loco entstandenen Blasen und leichten Ulzerationen heilen innerhalb von 1-3 Wochen ab.
Intraläsionale Chemotherapie
Die intraläsionale Gabe von Interferon- (1-3 Mill. Einheiten) zeigt eine Ansprechrate von rund 60 Prozent für die behandelten Tumoren. Durch eine intraläsionale Chemotherapie mit Vinca-Alkaloiden oder Bleomycin können komplette oder partielle klinische Remissionen bei 60 bis 80 Prozent der behandelten kutanen Kaposi-Sarkome erzielt werden. Die kosmetischen Resultate sind insgesamt sehr gut (13,79). Die Vorteile einer intraläsionen Chemotherapie im Vergleich zur Kryotherapie liegen in höheren Remissionsraten für knotige Veränderungen von > 1cm Durchmesser und der Möglichkeit, ulzerierte, blutende und orale Tumoren behandeln zu können. Orale Läsionen und knotige Läsionen werden mit gutem Erfolg mit 0,2 mg/cm2 therapiert. Pro Therapiezyklus wird eine Gesamtdosis von max. 2 mg nicht überschritten. Schmerzen bei der Injektion werden durch Zugabe von Lidocain unterdrückt. An behaarten Stellen des Körpers kann Haarverlust auftreten. Injektionen in die Nähe von peripheren Nerven führen gelegentlich zu vorübergehenden Neuropathien.
Strahlentherapie
Beim HIV-assoziierten Kaposi-Sarkom kommt es bei rund 70 Prozent der Patienten zu einem teilweisen Therapieerfolg. Wenn bei Patienten mit HIV-assoziiertem Kaposi-Sarkom der Oropharynx bestrahlt wird, treten häufig schwere Schleimhautenzündungen als Komplikationen auf. Aus diesem Grunde sollte bei diesen Patienten nur eine Radiatio erfolgen, wenn klinisch symptomatische (ulzerierte, blutende, schmerzhafte) orale Läsionen vorliegen, wobei eine fraktionierte Bestrahlung - reduzierte Dosen von 1,5 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 15 Gy - empfehlenswert ist. Symptomatische konjunktivale Läsionen sprechen gut auf fraktionierte, reduzierte Dosen von 2-3 Gy/Fraktion bis zu einer Gesamtdosis von 20-30 Gy an. Mittels fraktionierter Röntgen-Weichstrahltherapie (z. B. Dermopan 2-4 Gy, Stufe 4) lassen sich kosmetisch störende Läsionen im Gesicht sehr gut behandeln. Die Strahlentherapie ist das Mittel der Wahl, wenn die tumorösen Raumforderungen Symptome hervorrufen, z.B. Lymphödeme, die durch andere Therapien nicht mehr zu kontrollieren sind.
Experimentelle intraläsionale Therapieansätze
Eine Tumornekrose wird durch Sklerosierung mit z. B. 3 % Natriumtetrasulfat erreicht und führt ohne wesentliche Nebenwirkungen zu guten Therapieergebnissen wie auch die topische Therapie mit 1 % Retinoid Gel. Ein viel versprechender Therapieansatz mit guten Remissionsraten ist die photodynamische Therapie entweder mit einer systemischen Gabe von Ethyl- Etiopurpurin 1,2 mg/kg KG i.v. oder Lokalbehandlung mit Delta-Aminolävulinsäure jeweils in Kombination mit einer Lichtbestrahlung (640 nm) bei einer Gesamtdosis von 150 J/cm2. Einzelne Läsionen, die auf eine Lokaltherapie nicht ansprechen, können gut mittels Camouflage abgedeckt werden.
Systemische Therapie
Abhängig vom zugrunde liegenden pathogenetischen Konzept sind folgende Therapieansätze möglich:
1. Immunmodulierende Therapie z.B. mit Interferonen oder Interleukinen
2. Chemotherapie z.B. mit liposomalen Anthracyclinderivaten oder Paclitaxel.
3. Hormontherapie z.B. mit -HCG oder Tamoxifen
4. Kausale Therapieansätze
4.1 Angiogeneseinhibition z.B. mit Fumagillin
4.2 Antivirale Therapie z.B. mit Foscarnet-Na oder Ganciclovir
Chemotherapie des Kaposi-Sarkoms
s.a. P.Altmeyer: Enzyklopädie Dermatologie, Allergologie und Umweltmedizin
Basalzellkarzinom
Was ist ein Basalzellkarzinom?
Das Basalzellkarzinom ist ein Hautkrebs, der von der Oberhaut (Epidermis) ausgeht. Es tritt bevorzugt in Arealen auf, die einer verstärkten Sonneneinstrahlung ausgesetzt sind. Dementsprechend finden sich Basalzellkarzinome in 80 Prozent der Fälle am Kopf und am Hals. Genetische Grundlage ist oft eine geringe Hautpigmentierung und eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber UV-Strahlung. Seltener wird das Tumorwachstum durch Arsen oder langfristige medikamentöse Unterdrückung des Immunsystems ausgelöst. Das Durchschnittsalter der Patienten, bei denen ein Basalzellkarzinom auftritt, liegt in Mitteleuropa bei 60 Jahren. In den letzten Jahren sind jedoch zunehmend auch jüngere Patienten mit Basalzellkarzinomen zu beobachten. Das Basalzellkarzinom, auch Basaliom genannt, ist zwar ein Hautkrebs, eine Absiedlung kommt jedoch praktisch nicht vor. Hingegen wächst es kontinuierlich an der Stelle, wo es zuerst aufgetreten ist und zerstört die dort vorhandenen Gewebestrukturen. Wird es nicht oder nur unvollständig behandelt, kann es in Extremfällen zu einer Zerstörung des Knochens und anderer Strukturen unter der Haut kommen.
Wie sieht ein Basalzellkarzinom aus?
Basalzellkarzinome beginnen oft als kleine flache Knötchen, die eine glänzende Hautoberfläche haben und von erweiterten Äderchen überzogen sind. Mit zunehmendem Wachstum bildet sich oft in der Mitte eine Kruste und nach leichten mechanischen Irritationen kann der Tumor bluten, es bildet sich auch ein perlschnurartiger Randsaum aus. Am Körperstamm sehen Basalzellkarzinome oft wie scharf begrenzte rote, manchmal schuppige Flecken aus, die kaum tastbar sind.
Wie wird die Diagnose gestellt?
Der Tumor ist in der Regel durch den Hautarzt schon allein durch das genaue Ansehen zu diagnostizieren. Die Diagnose wird durch eine kleine Hautprobe gesichert, die feingeweblich (histologisch) untersucht wird. Für die weitere Planung der Behandlung ist eine Untersuchung mit hochauflösendem Ultraschall nützlich, da sie oft eine Abschätzung der Tumorausdehnung ermöglicht.
Wie wird das Basalzellkarzinom behandelt?
Am häufigsten erfolgt die Behandlung durch eine Operation, bei der die befallene Haut herausgeschnitten und anschließend feingeweblich untersucht wird. Diese feingewebliche Untersuchung ist insbesondere bei größeren und bei voroperierten Basalzellkarzinomen sorgfältig durchzuführen, ebenso bei solchen in Problemlokalisation wie in Hautfalten und in Augennähe. Bei derartigen Tumoren tritt nämlich häufig ein Eisbergphänomen auf, das heißt, die Tumorausdehnung ist viel größer als man von außen abschätzen kann. Zeigt sich bei der feingeweblichen Untersuchung unter dem Mikroskop, dass der Tumor nicht vollständig entfernt worden ist, sollte nachoperiert werden, um ein erneutes Auftreten des Tumors möglichst unwahrscheinlich zu machen.
Da das Basalzellkarzinom jedoch an sehr unterschiedlichen Körperstellen auftreten und sehr unterschiedliche Wuchsformen entwickeln kann, muss in jedem Einzelfall sorgfältig abgewogen werden, ob nicht ein anderes Behandlungsverfahren als das Herausschneiden eingesetzt werden kann. Diese Methoden können für den Patienten oft weniger belastend sein, haben aber den Nachteil, dass ein feingeweblicher Nachweis der totalen Entfernung nicht vollständig geführt werden kann. Zu nennen ist hier
- die Vereisung mit flüssigem Stickstoff (Kryochirurgie)
- die Strahlentherapie mit Röntgenoberflächenbestrahlung
- die lokale Chemotherapie mit einem auf die Haut aufzutragenden Zytostatikum
- das oberflächliche Abschaben mit dem scharfen Löffel (Kürettage, Shaveexzision)
- die Cremebehandlung mit dem ursprünglich zur Warzenbehandlung entwickelten Imiquimod
- die photodynamische Therapie mit sichtbarem Licht
Was ist nach der Behandlung zu beachten?
Das Auftreten eines Basalzellkarzinoms ist ein wichtiger Hinweis darauf, dass die Wahrscheinlichkeit erhöht ist, in den weiteren Lebensjahren an anderen Stellen weitere derartige Tumore zu entwickeln, die neu entstehen und nicht als Absiedlung zu verstehen sind. Deshalb, und um ein erneutes Auftreten eines vorbehandelten Basalzellkarzinoms an der gleichen Stelle frühzeitig zu erkennen, ist in den Jahren nach der Therapie eine regelmäßige hautärztliche Kontrolle anzuraten.
Keratoakanthom
Was ist ein Keratoakanthom?
Das Keratoakanthom ist eine gutartige Hautgeschwulst, die wahrscheinlich von den Haarwurzeln ausgeht. Das Keratoakanthom wird auch als “epitheliale Pseudokanzerose” bezeichnet. Das bedeutet, dass es sich um eine gutartige Wachstumsstörung handelt, die klinisch und auch vom Zellaufbau Eigenschaften eines bösartigen Tumors nachahmen kann (z.B. knotiges, tumorartiges Wachstum, Zellatopien und Mitosen). Da das Keratoakanthom genauso wie bösartige Hautveränderungen bevorzugt in lichtexponierten Hautregionen entsteht, fällt dem Arzt oftmals die Unterscheidung zwischen gutartiger Hautveränderung (Keratoakanthom) und bösartiger Hautveränderung (Basaliom oder Plattenepithelkarzinom) sowohl bei der klinischen Untersuchung als auch bei der feingeweblichen Untersuchung schwer. Daher müssen Keratoakanthome in jedem Fall komplett entfernt werden. Typisch für das Keratoakanthom ist, dass es innerhalb weniger Wochen rasch wächst und es danach häufig zu einem Wachstumsstillstand kommt. Das Keratoakanthom kann sich auch nach einiger Zeit spontan zurückbilden.
Wie sieht das Keratoakanthom aus? Wie wird die Diagnose gestellt?
Das Keratoakanthom kommt in lichtexponierten Hautarealen (Stirn, Nase, Ohren, Wangen) vor. Es ist meist ein 1-2 cm großer, rötlicher, halbkugeliger Tumor mit einem zentralen Hornpfropf und derber Konsistenz. Es ist meist scharf begrenzt, von regelmäßiger Form und verschieblich auf seiner Unterlage. Da der Tumor für den Arzt oftmals leicht mit einem Plattenepithelkarzinom verwechselt werden kann, sollte das Keratoakanthom entfernt und histologisch untersucht werden.
Wie wird das Keratoakanthom behandelt?
Am häufigsten erfolgt die Behandlung durch eine Operation, bei der die befallene Haut herausgeschnitten (Exzision) und anschließend feingeweblich untersucht wird. In seltenen Fällen kann das Keratoakanthom auch kürettiert und anschließend drei bis vier Mal in zwetägigen Abständen mit einer Creme (5-Fluorouracil-Creme) behandelt werden.
Was ist nach der Behandlung des Keratoakanthoms wichtig?
Da es sich bei dem Keratoakanthom um einen gutartigen Hauttumor handelt, sind nach der kompletten operativen Entfernung keine anderen Therapien notwendig. Jedoch sollte nicht vergessen werden, dass es sich bei dem Keratoakanthom um eine gewisse Form des “Lichtschadens” handelt. Es sollten deshalb dennoch regelmäßige Vorstellungen beim Hautarzt erfolgen, um eventuelle andere Hauttumoren frühzeitig zu erkennen und behandeln zu können.
Lymphome
Was ist ein kutanes T-Zell-Lymphom?
Das kutane T-Zell-Lymphom ist eine Neoplasie (bösartige Neubildung) des Immunsystems. Es zeichnet sich durch eine ungeordnete Vermehrung von T-Lymphozyten aus, die bevorzugt die Haut befallen. Der Krankheitsbeginn ist meist die Lebensmitte (ca. 50. Lebensjahr). Männer sind häufiger (2:1) betroffen als Frauen. Es handelt sich um eine bösartige, chronische, manchmal über Jahrzehnte verlaufende Erkrankung, die in eine systemische Manifestation übergehen kann. Kutane T-Zell-Lymphome umfassen mehrere Subtypen. Die häufigsten Formen sind die Mykosis fungoides und das Sézary-Syndrom.
Wie sieht ein kutanes T-Zell-Lymphom aus?
Die Mykosis fungoides verläuft in drei Stadien. Im Ekzemstadium (Stadium 1) entstehen unterschiedlich große, meist scharf begrenzte, runde, ovale oder polyzyklisch begrenzte, gerötete Herde, z.T mit Schuppung. Selten bestehen Blasen und Krusten. Es können Rumpf, Extremitäten und Kopf betroffen sein, Prädilektionsstellen gibt es nicht. Oft besteht ein ausgeprägter Juckreiz. Im Plaquestadium (Stadium 2) kommt es zu einer zunehmenden plattenartigen Infiltration der Haut. Die Herde vergrößern sich langsam und konfluieren. Auffällig sind die innerhalb der Herde vorkommenden, scharf begrenzten Inseln normaler Haut (nappes claires). Es besteht mäßiger bis starker Juckreiz. Weiterhin kann es zu umschriebenem Verlust der Haare und zur Schwellung von Lymphknoten kommen. Erst nach mehrjährigem Verlauf entwickelt sich das Tumorstadium (Stadium 3). Es entstehen pilzförmige, tomatenartige oder gelappte, rötlich bläuliche Tumoren. Diese können oberflächlich erodieren, nässen und neigen zu geschwürigem Zerfall.
Das Sézary-Syndrom beginnt oft uncharakteristisch mit dem Bild eines Ekzems, dann entwickelt sich eine Rötung der gesamten Haut (Erythrodermie) mit starker Infiltration und Schuppung. Oft kommt eine entzündliche Infiltration der Gesichtshaut vor.
Wie wird die Diagnose eines kutanen T-Zell-Lymphoms gestellt?
Die Diagnose kutanes T-Zell-Lymphom wird klinisch und histologisch (feingewebliche Untersuchung) gestellt. Da die Hsitologie im Frühstadium uncharakteristisch sein kann, sind meist wiederholte Biopsien erforderlich. Außerdem ist eine Spezialfärbung (Immunhistologie) notwendig, um die T-Zellen in der Haut darzustellen. Es erfolgen besondere Färbemethoden mit spezifischen Markern. Die infiltrierenden T-Zellen zeigen den Immunphänotyp reifer T-Zellen (CD2+, CD3+, CD4+, CD45RO+). Molekularbiologische Methoden geben Aufschluss über die Konfiguration der T-Zell-Antigenrezeptorgene. Möglich ist so eine Differenzierung gegenüber entzündlichen Erkrankungen (T-Zell-Rezeptor-Rearrangement).
Wie wird ein kutanes T-Zell-Lymphom behandelt?
Für die Behandlung des kutanen T-Zell-Lymphoms gilt der Leitsatz: So wenig wie möglich, so viel wie nötig! Dies bedeutet, dass im Frühstadium mit kortisonhaltigen Salben sowie mit UV-Licht (Puvabad, Puvatherapie, UV-A1) behandelt wird. An speziellen Zentren wie beispielsweise in Bochum kann eine Bestrahlung des Blutes mit UV-Licht durchgeführt werden. Diese Therapie heißt Photopherese. Manchmal kann eine Chemotherapie (z.B.liposomales Doxorubicin) notwendig werden.
Was ist nach der Behandlung zu beachten?
Da es sich beim kutanen T-Zell-Lymphom um eine chronische Hauterkrankung handelt, muss der Patient in engmaschiger dermatologischer Kontrolle verbleiben. Oftmals sind krankheitsfreie Intervalle ohne Behandlungen über Jahre möglich.
Malignes Melanom
Was ist ein Melanom?
In den letzten Jahrzehnten beobachten wir eine steigende Erkrankungshäufigkeit am malignen Melanom, im Umgangs-sprachgebrauch auch als "schwarzer Hautkrebs" bekannt. Es ist einer der bösartigsten Tumore der Haut und für die überwiegende Zahl der Todesfälle durch Hautkrebs verantwortlich. Die Heilungschancen eines malignen Melanoms sind umso besser, je früher das Melanom erkannt wird. Die einzelnen Untertypen zeichnen sich durch unterschiedliche Häufigkeit und Erkrankungsgipfel aus.
Das Melanom ist ein Hautkrebs, der von den pigmentbildenden Zellen der Haut (Melanozyten) seinen Ausgang nimmt. Die Melanozyten produzieren das Melanin, das Pigment, welches der Haut seine Farbe gibt. Wenn die Haut besonnt wird, produzieren die Melanozyten mehr Pigment und die Haut bräunt sich.
Eine gutartige Vermehrung von Melanozyten ist Ihnen als Leberfleck bekannt; im medizinischen Sprachgebrauch spricht man von "Nävuszellnävus". Leberflecken sind sehr häufig, die meisten Menschen haben zwischen zehn und 40 an der Haut. Ein normaler Leberfleck ist rund oder oval, gleichmäßig begrenzt und von gleichmäßiger hell- bis dunkelbrauner Farbe.
Ein Melanom tritt auf, wenn die Melanozyten entarten und bösartig werden. Das bedeutet, sie vermehren sich und unterliegen nicht mehr der körpereigenen Kontrolle. Der Tumor, der hieraus entsteht, zerstört alle umliegenden Strukturen. Tumorzellen können über das Lymph- und/oder Blutsystem alle anderen Körperstellen erreichen und dort ebenfalls anfangen zu wachsen. Diesen Vorgang nennt man Metastasierung (Auftreten von Tochtergeschwülsten). So kann aus einem Krebs an der Haut eine lebensbedrohliche Erkrankung werden.
Das Melanom kann an jeder Körperstelle auftreten. Bei Männern ist es oft am Stamm, bei Frauen häufig im Bereich der Unterschenkel gelegen. Am häufigsten sind hellhäutige Menschen betroffen, die insgesamt eine helle Haut mit hoher Sonnenempfindlichkeit haben und ein schlechtes Bräunungsvermögen aufweisen.
Risikofaktoren für das maligne Melanom
Die Zahl der Menschen, die ein Melanom entwickeln, steigt ständig weiter an. Eine Ursache für diese Zunahme des schwarzen Hautkrebses liegt in der steigenden Belastung mit Sonnenstrahlen (UV-Strahlen). Sowohl die natürliche als auch künstliche (Solarium) ultraviolette Strahlung führt zu Hautschäden, die dann die Entstehung eines Melanoms fördert. Besonders gefährdet sind daher hellhäutige Menschen, die sehr empfindlich auf Sonnenlicht reagieren und schnell einen Sonnenbrand bekommen, aber schlecht oder gar nicht bräunen. Ein erhöhtes Risiko, ein Melanom zu entwickeln, besteht, wenn Menschen in der Kindheit schwere Sonnenbrände (mit Blasen und Schmerzen) gehabt haben. Ebenso haben Menschen mit vielen Leberflecken oder großen angeborenen Leberflecken ein deutlich erhöhtes Melanomrisiko. Auch für Angehörige eines Melanom-Patienten liegt ein höheres Risiko für die Melanomentwicklung vor.
Wie sieht ein Melanom aus ? Welche Melanom-Typen gibt es und wie häufig sind sie?
Insgesamt gibt es vier Melanomtypen:
- das superfiziell spreitende Melanom (SSM)
- das noduläre Melanom (NM)
- das Lentigo-maligna Melanom (LMM)
- das akrolentiginöse Melanom (ALM)
- und zusätzlich das amelanotische Melanom
Die ABCDE-Regel - was weist auf ein Melanom hin?
Ein häufiges Zeichen eines Melanoms ist eine Größenzunahme oder eine Farbveränderung eines zuvor bestehenden Leberflecks. Es kann aber auch als eine neue pigmentierte Hautveränderung auftreten. Darauf sollte man achten:
A = Asymmetrie; die pigmentierte Hautveränderung ist in ihrer Form
asymmetrisch
B = Begrenzung; es finden sich zungenförmige Ausläufer
C = Color (engl. = Farbe); die Hautveränderung ist ganz unterschiedlich
pigmentiert, braun, schwarz, auch weiß, grau und rot werden beobachtet.
D = Durchmesser; es wird eine Größenzunahme beobachtet
E = Erhabenheit
Früherkennung
Es ist von entscheidender Bedeutung, ein Melanom früh zu erkennen. Die Erkrankung kann geheilt werden, wenn der Tumor noch dünn ist und nicht in tiefere Schichten der Haut eingedrungen ist (über 97 Prozent Heilungsrate im Frühstadium). Je tiefer die Tumorzellen in die Lederhaut eindringen, desto so höher wird die Gefahr, dass diese Zellen über das Lymph- und/oder Blutsystem in weitere Körperstellen verschleppt werden und dort zum Auftreten von Metastasen führen. Dann ist die Erkrankung nur schlecht zu beherrschen.
Deswegen ist eine regelmäßige Selbstkontrolle von großer Bedeutung. Wenn Sie Veränderungen an der Haut oder an einem Leberflecken bemerken, sollten Sie diese unverzüglich Ihrem Hautarzt zeigen. Auch für Patienten, die bereits an einem Melanom operiert wurden, ist das wichtig, da sie ein erhöhtes Risiko haben, ein zweites Melanom zu entwickeln. Auch Angehörige eines Melanompatienten sollten diese Selbstuntersuchung regelmäßig durchführen.
Wie wird das Melanom behandelt?
Wenn der Verdacht auf ein malignes Melanom besteht, wird die entsprechende Hautveränderung in örtlicher Betäubung ganz herausgeschnitten und feingeweblich von einem Pathologen untersucht. Bestätigt sich der Verdacht, wird die Eindringtiefe des Tumors in die Haut gemessen. Danach richtet sich die endgültige operative Versorgung. Es erfolgt eine Nachexzision, bei der ein unterschiedlich großer Gewebestreifen gesunder Haut um die erste Operationsstelle entfernt wird. Ganz anfängliche Melanome werden mit einem halben Zentimeter in die Umgebung nachoperiert, dünne mit 1 cm und dicke Melanome mit 2 cm. Auch dieses Gewebe wird feingeweblich auf Tumorzellen untersucht. Manchmal ist auch eine Entfernung der dem Tumor nahegelegenen Lymphknoten erforderlich (wenn das Melanom > 1mm dick ist; “Sentinel-Lymphknoten-Biopsie”). Bei dieser Methode wird eine radioaktiv markierte Flüssigkeit in die Umgebung des Melanoms in die Haut gespritzt. Der Lymphabfluss erfolgt nun in den ersten filternden Lymphknoten und dieser kann anhand einer Radioaktivitätsmessung nachgewiesen, operativ entfernt und feingeweblich untersucht werden. In der Regel erfolgt die Nachoperation unter stationären Bedingungen. Ist die klinische Diagnose "malignes Melanom" sicher, kann gleich die Operation mit dem ausreichenden Sicherheitsabstand erfolgen. Zusätzlich erfolgt während des stationären Aufenthaltes eine Durchuntersuchung, das sog. "Staging". Hier werden u.a. mittels Computertomographie und Ultraschall die verschiedenen Organsysteme auf das eventuelle Vorliegen von Metastasen untersucht.
Weitere Behandlung
Nach der Diagnosestellung und der operativen Behandlung des Melanoms und bei unauffälliger Durchuntersuchung ist für viele Patienten keine weitere Therapie nötig (< 2 mm, unauffälliger Lymphknoten). Es sollten nun regelmäßige Kontrolluntersuchungen der Haut, der Lymphknotenregionen und des Blutes erfolgen, zunächst in dreimonatigen, später in sechsmonatigen und dann in jährlichen Abständen. Die beim Staging durchgeführten apparativen Untersuchungen werden ebenfalls in regelmäßigen Abständen durchgeführt. Diese Tumornachsorge geschieht ambulant. Jedem Patienten mit einem malignen Melanom muss ein genau einzuhaltender Tumornachsorgepass ausgehändigt werden.
Bei einigen Patienten ist eine weitere Behandlung notwendig: Dies hängt von der Ausdehnung der Erkrankung ab. Ist das Melanom dicker als 2 mm, erfolgt in der Regel (bei fehlenden Ausschlusskriterien) eine adjuvante Therapie mit Interferon Alpha dreimal pro Woche, das 18 Monate lang unter die Haut gespritzt wird. Ist das Melanom > 4mm und/oder liegt eine Metastasierung in die Lymphknoten vor, kann eine Hochdosis-Interferontherapie nach dem Kirkwood-Protokoll in Erwägung gezogen werden. Diese Behandlung dauert zwölf Monate und beginnt mit einer 4wöchigen stationären Gabe in die Vene als Infusion. Anschließend wird ebenfalls dreimal pro Woche unter die Haut gespritzt. Die Inteferontherapien erfolgen unter regelmäßigen Kontrollen von Laborwerten und dem Befinden der Patienten.
Hat der Tumor in andere Organsysteme gestreut, liegen also Fernmetastasen vor, wird in der Regel die operative Entfernung, eine Chemotherapie, eine Immuntherapie oder eine Bestrahlungstherapie oder eine Kombination dieser Behandlungsarten eingesetzt.
Zielgerichtete Therapie ("targeted therapy")
Liegen im Melanom oder seinen Metastasen bestimmte Genmutationen vor, können spezifische Medikamente (Vemurafenib, Dabrafenib, Trametinib, Imatinib, Dasatinib etc.) eingesetzt werden, die mutationsbedingte Zellsignalübertragungen blockieren können. Zu diesen Mutationen zählen BRAF- und Kit-Mutationen.
Immuntherapie
Hierunter versteht man Behandlungen, die das Immunsystem des Körpers stärken sollen, damit er mit der Tumorerkrankung besser fertig wird. Die dafür eingesetzten Substanzen werden besonders bei Infekten in kleinen Mengen vom Körper selber produziert. Hierzu zählen zum Beispiel die Interferone oder Interleukin-2. Heute werden bei Patienten mit Fernmetastasen Ipilimumab, Nivolumab und Pembrolizumab eingesetzt, die ähnliche Wirkungsweisen haben und mit einer erhöhten Aktivierung der Tumor-zerstörenden Immunzellen einhergeht.
Chemotherapie
Hierbei werden ein oder mehrere Zytostatika (Antikrebsmittel) in die Vene oder als Tablette gegeben. Beispiele sind Dacarbazin, Temodal Gemcitabin/Treosulfan etc. Das Medikament kommt so in den Blutkreislauf und kann den gesamten Organismus erreichen. Liegen Metastasen ausschließlich im Bereich der Arme oder Beine vor, kann die Chemotherapie auch isoliert eingesetzt werden. Eine ähnliche Methode stellt die Elektrochemotherapie dar. Beim malignen Melanom können unterschiedliche Chemotherapien eingesetzt werden, aber die Erstlinientherapien sind heute die zielgerichteten und immunonkologisch basierten Behandlungsansätze.
Strahlentherapie
Mit hochenergetischer Strahlung werden Tumorzellen zerstört und so am weiteren Wachstum gehindert. Wie die chirurgische Behandlung, ist auch die Strahlentherapie eine lokale Therapiemethode: Es werden nur die Zellen getroffen, die im Bestrahlungsfeld liegen. Die Strahlentherapie wird häufig bei der Behandlung von Hirnmetastasen oder bei großflächigen, inoperablen Metastasen im Gesicht eingesetzt.
Experimentelle Therapieansätze
Zu den neueren, sich derzeitig noch in Erprobung befindlichen Therapien zählen z.B.
- Vakzination
- Gentherapie
- Tumor-infiltrierende Lymphozyten
Klinische Studien
Die meisten Fortschritte in der Behandlung von Krebserkrankungen sind durch alternative oder experimentelle Therapien im Rahmen von klinischen Studien oder Protokollen erreicht worden. Solche Studien sollen helfen, die Krebstherapie zu verbessern. Auch zum Thema klinische Studien haben wir eine spezielle Patienteninformation, die Sie mit diesem Thema vertraut machen soll.
Schutzmaßnahmen
Vermeiden Sie und Ihre Kinder häufige, intensive Sonnenbelastung.
Suchen Sie am Strand oder beim Picknick schattige Plätze auf. Sie sollten im Sommer eine Sonnenbelastung in der Mittagszeit (von 10.00 -14.00 Uhr, bzw. 11.00 - 15.00 Uhr Sommerzeit) vermeiden. Tragen Sie große Hüte und bedeckende Körperkleidung. Vermeiden Sie Sonnenbäder und natürlich Sonnenbrände!
Untersuchen Sie regelmäßig Ihre Haut auf Veränderungen der Pigmentflecken und zeigen Sie jede Veränderung Ihrem Hautarzt.
Adjuvante Therapie beim Hochrisiko-Melanom
Was ist ein Hochrisiko-Melanom?
Ein Melanom, das aufgrund bestimmter, prognostisch ungünstiger Kriterien mit einem hohen Metastasierungsrisiko behaftet ist. Zu diesen prognostisch ungünstigen Kriterien gehören insbesondere eine hohe Tumordicke (> 4 mm) und/oder das Vorhandensein von regionären Lymphknotenmetastasen.
Konnte nach operativer Entfernung des Melanoms und ggf. vorhandener Metastasen klinisch und mit Hilfe apparativer Diagnostik das Vorhandensein weiterer Metastasen ausgeschlossen werden, sprechen wir von einer klinischen Tumorfreiheit. Der Patient fühlt sich in dieser Phase in aller Regel gesund. Wir müssen jedoch bei Patienten mit Hochrisiko-Melanomen davon ausgehen, dass zu diesem Zeitpunkt Mikrometastasen im Körper vorhanden sind. Mikometastasen sind winzige Tumorzellansammlungen, die in der sehr frühen Phase nicht erkannt werden können.
Um Mikrometastasen in der regionären Lymphknotenstation erkennen zu können, führen wir eine „Sentinel lymph node dissection“ (SLND) durch. Dabei wird der sog. Schildwächter-Lymphknoten, das ist der erste drainierende Lymphknoten, radioaktiv markiert und selektiv herausgenommen. Die Lage der regionären Lymphknotenstation und des Schildwächter-Lymphknotens richtet sich nach der Lokalisation des malignen Melanoms. Wenn das Melanom z.B. am rechten Oberschenkel lokalisiert ist, liegt die regionäre Lymphknotenstation mit dem Schildwächter-Lymphknoten in der rechten Leiste. Der Schildwächter-Lymphknoten wird dann aufwändig histologisch und immunhistochemisch auf Mikrometastasen untersucht. Im Falle eines negativen Ergebnisses, d.h. es wurden keine Metastasen gefunden, würden wir eine adjuvante Therapie (s. unten) empfehlen. Ist das Ergebnis des Schildwächter-Lymphknotens positiv, d.h. es wurden Metastasen des malignen Melanoms in dem Schildwächter-Lymphknoten gefunden, muss eine komplette (radikale) Lymphknotendissektion der regionären Lymphknotenstation erfolgen. Nach der Lymphknotendissektion stellt sich hier ebenfalls die Frage nach einer adjuvanten Weiterbehandlung.
Was ist eine adjuvante Therapie beim Hochrisiko-Melanom?
(adiuvare lat.: unterstützen, helfen)
Das Ziel einer adjuvanten Therapie beim Hochrisiko-Melanom ist die Bekämpfung potentiell vorhandener Mikrometastasen. Eine Möglichkeit der adjuvanten Therapie beim Hochrisiko-Melanom ist die Chemotherapie. Eine Chemotherapie kann mit einer Substanz (Monochemotherapie) oder mit mehreren Substanzen in Kombination (Polychemotherapie) durchgeführt werden. Das Ziel der Chemotherapie ist eine direkte Zerstörung von Tumorzellen (zytotoxische Wirkung). Diese zytotoxische Wirkung beschränkt sich aber leider nicht nur auf die zu bekämpfenden Tumorzellen, sondern zerstört auch mehr oder weniger gesunde Körperzellen. Eine andere Möglichkeit der adjuvanten Therapie beim Hochrisiko-Melanom ist die Stimulation der körpereigenen, spezifischen Immunabwehr, die ihrerseits die okkulten Melanomzellen bekämpft. Zum Einsatz kommen Interferone und Interleukine. Im Gegensatz zur unspezifischen Immunstimulation können durch die Interferone (Interferon a, b, g) spezifische Aktivierungen von immunkompetenten Zellen in der Tumorabwehr ausgelöst werden.
Was sind Interferone?
Interferone sind von körpereigenen Zellen produzierte Zytokine (Eiweiße mit Vermittlerfunktion im Immunsystem), die das Immunsystem modulieren. Durch Gentechnologie kann (rekombinantes) Interferon synthetisch hergestellt werden.
Rationale des Therapieoptimierungsprotokolls mit Interferona (klinische Studien)
Zusammenfassend ergeben sich aus den vorliegenden prospektiv-randomisierten Studien deutliche Hinweise für eine Wirksamkeit von IFN-a in der adjuvanten Therapie des Melanoms. Die vorliegenden Daten, die Zulassung von IFNa2a und IFNa2b in der Indikation der adjuvanten Therapie des Melanoms sowie das Fehlen von geeigneten Behandlungsalternativen mit gesichertem Wirksamkeitsnachweis, machen Interferona derzeit zur wichtigsten Substanz in der adjuvanten medikamentösen Therapie des Melanoms. Nicht entschieden ist, ob sich die Wirksamkeit überwiegend nur auf eine Verlängerung der rezidivfreien Überlebenszeit bezieht oder auch zu einer Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit führen kann, die in einigen bisherigen Studien nur in grenzwertig signifikanten Trends erkennbar ist. Offen ist vor allem die Frage nach der optimalen Dauer der Therapie. Die Beobachtungen von sich annähernden Überlebenskurven nach Beendigung der adjuvanten IFNa-Therapie könnten ein Hinweis darauf sein, dass eine länger dauernde Therapie von Nutzen ist. Aus diesem Grund überprüft das vorliegende Therapieoptimierungsprotokoll die Wertigkeit einer Interferona2a-Therapie über 18 Monate dem Zulassungstext entsprechend im Vergleich zu einer 60-monatigen Therapie.
Das Hauptziel des Therapieoptimierungsprotokolls stellt die Verlängerung der rezidivfreien Überlebenszeit dar. Nebenziele sind die Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit und/oder die Verbesserung der Heilungsrate sowie die Evaluierung der Toxizität.
Bislang gibt es keine Standardtherapie in der adjuvanten Behandlung des malignen Melanoms. Daher werden die Patienten, die sich in einer solchen Situation befinden, gebeten, an klinischen Studien teilzunehmen. Durch den Einsatz der oben genannten Behandlungsformen versuchen wir, den weiteren Erkrankungsverlauf zu verbessern. Dies kann zu einer Verlängerung des erkrankungsfreien Intervalles und zu einer verlängerten Lebensdauer bei den Patienten führen. Einer amerikanischen Arbeitsgruppe um Prof. Kirkwood ist es erstmals im Rahmen einer Studie gelungen, Hochrisiko-Melanompatienten mit einer adjuvanten Interferon-Therapie zu helfen. Die Patienten wurden in dieser Studie mit einer sehr hohen Dosis von Interferon (Interferon alpha; Intron A®) über ein Jahr behandelt. Eine zweite Gruppe von Patienten blieb in dieser Studie unbehandelt. Es zeigte sich, dass die Patienten in der Behandlungsgruppe im Durchschnitt längere Zeit erkrankungsfrei waren und auch insgesamt länger lebten. Dieses positive Ergebnis in der Behandlung von Melanompatienten konnte bislang keine andere Studie zeigen. Allerdings führt die Behandlung bei einem großen Teil der Patienten zu nicht unerheblichen Nebenwirkungen. Die hohe Dosierung des Interferons bewirkt, dass es oftmals zu grippe-ähnlichen Symptomen mit Fieber, Schüttelfrost, Müdigkeit, Gliederschmerzen und Mattheit kommt. Als weitere wichtige Nebenwirkungen traten Störungen der Gemütslage und des Gedächtnisses auf. Es müssen engmaschige Kontrollen des Blutes erfolgen. Die Nebenwirkungen dieser Therapie sind durch Gabe von anderen Medikamenten, z.B. zum Fiebersenken oder durch eine Verringerung der Dosis des Interferons, meist zu beherrschen. Dennoch kann diese Behandlung zu einer deutlichen Veränderung der Lebenssituation führen und die Patienten sind vermehrt auf die Mithilfe von Angehörigen und Freunden angewiesen, um ihr tägliches Leben zu meistern.
Insofern ist man zur Zeit bemüht, in weiteren Studien mit einer geringeren Interferon-Dosierung und damit weniger Nebenwirkungen einen genauso großen Therapieerfolg zu erreichen. Diese Studien laufen als sog. Multi-Center-Studien, das bedeutet, dass mehrere Zentren national oder international, die an der Behandlung des Melanoms arbeiten, sich zusammenschließen und Patienten nach einem gemeinsamen Therapieplan behandeln sowie den weiteren Erkrankungsverlauf beobachten. Das Vorliegen einer einzigen positiven Studie zur adjuvanten Therapie des Hochrisiko-Melanoms rechtfertigt noch nicht, dass man hier von einer Standardtherapie ausgehen kann. Gerade angesichts der Nebenwirkungen der Hochdosis-Interferontherapie müssen weitere Studien die Wirksamkeit dieser Therapie bestätigen.
Die Bochumer Universitäts-Hautklinik ist ebenfalls an der Durchführung neuer adjuvanter Therapien beteiligt und setzt hier Interferone auch in einer geringeren Dosierung ein. Für Sie, als betroffener Patient, ergeben sich aus dieser insgesamt eher unbefriedigenden Situation jetzt folgende Möglichkeiten, über die Sie mit uns noch einmal eingehend persönlich reden können:
- Sie möchten zur Zeit keine weitere Therapie. Das bedeutet, dass Sie engmaschig klinisch nachkontrolliert werden.
- Sie entschließen sich, die hochdosierte Therapie nach Kirkwood durchzuführen, weil hier erstmals ein Vorteil für behandelte Patienten gesichert werden konnte.
- Sie entscheiden sich, an einer klinischen Studie teilzunehmen, bei der eine geringere Dosierung des Interferons eingesetzt wird.
Merkelzell-Karzinom
Was ist ein Merkelzell-Karzinom?
Das Merkelzell-Karzinom ist ein sehr seltener, bösartiger Hauttumor, der von den Merkelzellen (Zellen für Vibrationsempfinden) ausgeht und metastasieren kann. Das Merkelzell-Karzinom ist häufig an den Extremitäten (Arme und Beine) und am Kopf (auch im Bereich der Augenlider und Augenbrauen) lokalisiert. Die Lokalisation am Rumpf ist selten. Das Durchschnittsalter der Patienten, bei denen ein Merkelzell-Karzinom auftritt liegt in Mitteleuropa bei ca. 70 Jahren. Männer und Frauen erkranken ungefähr gleich häufig.
Wie sieht ein Merkelzell-Karzinom der Haut aus?
In der Frühphase ist häufig nur ein kleiner rötlicher bis tiefblauer, derber Knoten, meist von ca. 1-2 cm Durchmesser, zu erkennen. Häufig wird das Merkelzell-Karzinom von kleineren Blutgefäßen durchzogen. In der Spätphase können große Knotenkonglomerate mit eisbergartiger Verbreiterung in die Tiefe entstehen. Dann kommt es auch häufig zu Ulzerationen (Geschwürbildung).
Wie wird die Diagnose gestellt?
Oftmals ist zur Sicherung der Diagnose die operative Entfernung des Merkelzell-Karzinoms mit anschließender histologischer Untersuchung (Immunhistologie) notwendig, um die für das Merkelzell-Karzinom charakteristischen Strukturen darzustellen (Färbung mit neuronenspezifischer Enolase, Zytokeratin 20 positiv, Neurofilamente positiv). Im Elektronenmikroskop kann man typische Merkelzell-Granula in den Hautveränderungen nachweisen.
Wie wird das Merkelzell-Karzinom behandelt?
Es erfolgt so schnell wie möglich die sofortige und vollständige Exzision (operative Entfernung) des Hauttumors. Gegebenenfalls muss ein vom Arzt festgelegter Sicherheitsabstand eingehalten werden. Da es sich bei dem Merkelzell-Karzinom um einen bösartigen Tumor handelt, sollte in jedem Fall eine Durchuntersuchung des Patienten (Röntgenthorax, Abdomensonographie, evtl. Computertomographie) erfolgen. Wenn keine Tochtergeschwülste (Metastasen) nachweisbar sind, erfolgt eine engmaschige Nachsorge des Patienten (im ersten Jahr alle drei Monate, dann halbjährliche klinische Untersuchungen mit Röntgenthorax). Bei fortgeschrittenen Tumoren kann eine Strahlentherapie oder Chemotherapie in Erwägung gezogen werden.
Wie ist die Prognose des Merkelzell-Karzinoms?
In 50 Prozent der Fälle kommt es nach Exzision eines Merkelzell-Karzinoms zu Lokalrezidiven. Die Letalität (Verhältnis zwischen Zahl der Verstorbenen und Zahl der Neuerkrankten) durch Metastasierung beträgt 25 Prozent.
Dieser Beitrag wurde von der Klinik für Dermatologie und Allergologie der Ruhr-Universität Bochum in Zusammenarbeit mit dem Institut für Klinische und Experimentelle Dermatologie sowie der Fortbildungsakademie Rhein-Ruhr erstellt.
Plattenepithelkarzinom
Was ist ein Plattenepithelkarzinom?
Das Plattenepithelkarzinom der Haut und des Unterlippenrots geht von der Oberhaut (Epidermis) aus und ist ein bösartiger (maligner) Tumor, der lokal destruierend wächst und selten Tochtergeschwülste streut. In Mitteleuropa ist das Plattenepithelkarzinom mit einer Inzidenz von ca. 25-30 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern und Jahr der zweithäufigste maligne Hauttumor. Bei immunsupprimierten Patienten ist das Auftreten stark erhöht und die Krankheitsverläufe sind ungünstiger. Das Durchschnittsalter liegt derzeit bei 70 Jahren, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen. Absiedelungen finden sich nur bei ca. 5 Prozent der Tumorträger. Das Plattenepithelkarzinom der Haut tritt bevorzugt in Arealen auf, die einer verstärkten Sonneneinstrahlung ausgesetzt sind. Dementsprechend finden sich Plattenepithelkarzinome der Haut zu 90 Prozent im Gesicht. Genetische Grundlage ist oft eine lichtempfindliche Haut (Maximalvariante Xeroderma pigmentosum) mit einer geringen Hautpigmentierung und somit eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber UV-Strahlung.
Das Plattenepithelkarzinom der Haut beginnt meist mit einer Krebsvorstufe, der sogenannten solaren oder aktinischen Keratose und dem Morbus Bowen oder entsteht auf vorgeschädigter Haut. Diese kann entzündet oder chronisch infiziert sein, wie es bei Strahlennarben, Lupus vulgaris, Condylomata accuminata, durch onkogene HP-Viren oder bei Hauttuberkulose der Fall sein kann. Dem Plattenepithelkarzinom der Unterlippe geht häufig eine chronische Lichtschädigung der Lippe, die sogenannte Cheilitis actinica, voraus.
Wie sieht das Plattenepithelkarzinom aus, wie wird die Diagnose des Plattenepithelkarzinoms gestellt?
Das klinische Erscheinungbild ist variabel, im Initialstadium ist oft nur ein leicht schuppender rötlicher Fleck zu sehen. Mit zunehmendem Größenwachstum bildet sich ein rötlicher Tumor. Die Tumoroberfläche kann leicht verletzlich sein und von Zeit zu Zeit bluten oder Krusten aufgelagert haben. Meist handelt es sich um einen Tumor mit Krustenauflagerung und/oder mit Ulzerationen, die teilweise mit Bakterien besiedelt und infiziert sind. Das Plattenepithelkarzinom wächst zunächst kontinuierlich an der Stelle, wo es zuerst aufgetreten ist und zerstört dort vorhandene Gewebestrukturen.
Der Tumor ist in der Regel durch den Hautarzt schon allein durch das genaue Ansehen zu diagnostizieren. Die Diagnose wird durch die mikroskopische, feingewebliche Untersuchung einer kleinen Hautprobe gesichert. Für die weitere Planung der Behandlung ist eine Untersuchung der Tumorausdehnung nützlich. Neben der klinischen Untersuchung des Lymphabstromgebietes ist bei Plattenepithelkarzinomen ab einer Tumordicke von > 2 mm eine Ausbreitungsdiagnostik in Form einer Lymphknotensonographie zur Abklärung einer Lymphknotenmetastasierung erforderlich. Bei größeren Karzinomen können weitere bildgebende Techniken wie Röntgen-Untersuchungen des Brustkorbes, seltener auch Computertomographie oder Kernspintomographie eingesetzt werden.
Wie wird das Plattenepithelkazinom behandelt?
Eine dauerhafte lokale Heilung kann mit relativ hoher Sicherheit durch eine Operation, bei der die befallene Haut herausgeschnitten und anschließend feingeweblich untersucht wird, erzielt werden. Es erfolgt eine chirurgische Exzision mit einer topographischen Markierung des Tumors und anschließender lückenloser histologischer Aufarbeitung der Außenfläche des Exzidats. Somit ist eine topographische Zuordnung von nicht erkennbaren (subklinischen) Ausläufern möglich und mit entsprechenden Nachexzisionen kann eine tumorfreie Exzidataußenfläche erreicht werden. Diese feingewebliche Untersuchung ist insbesondere bei größeren und bei voroperierten Plattenepithelkarzinomen sowie bei solchen in Problemlokalisation besonders sorgfältig durchzuführen. Bei Tumoren in schwieriger Lokalisation, bei ausgedehnten Tumoren oder unklarer Abgrenzung sollte der Operationsdefekt bis zum Nachweis der kompletten Entfernung aller Tumoranteile nicht verschlossen werden. Bei diesem Vorgehen kann gleichzeitig gesunde Haut geschont werden, da nur entsprechend der histologisch festgestellten Tumorinfiltration exzidiert wird. Dieses Verfahren bietet also sowohl Vorteile hinsichtlich der Sicherheit als auch des kosmetischen Ergebnisses. Ein erneutes Auftreten des Tumors ist dann unwahrscheinlich.
Eine Alternative zur Operation ist eine Strahlentherapie mittels Elektronen oder Photonenbestrahlung. Das Zielvolumen umfasst den makroskopischen (inspektorisch, palpatorisch und bildgebend dargestellten) Primärtumor mit einem Mindestsicherheitsabstand von 1 cm. Die Bestrahlungen müssen täglich über einige Wochen hinweg durchgeführt werden, um eine ausreichende Behandlung zu erzielen. Nur in den seltenen Fällen, wo es einmal zu einer weiteren Metastasierung gekommen ist, ist eine über die genannten Therapien reichende Versorgung notwendig. Diese reichen von weiteren Operationen im Bereich der regionalen Lymphknotenstationen bis hin zu Bestrahlungen in Bereichen, wo Metastasen aufgetreten sind. Sollten, wie in sehr seltenen Fällen möglich, ausgedehnte Metastasen bestehen, ist eine Chemotherapie für den gesamten Organismus erforderlich. Hier werden je nach Ausdehnung der Metastasierung, dem Alter und dem Allgemeinzustand des Patienten entsprechend individuelle Therapiekonzepte gewählt. Als mögliche Substanzen kommen Methotrexat, Cisplatin, Doxorubicin, 5-Fluorouracil, Bleomycin oder auch Interferon und synthetische Retinoide einzeln oder in Kombination in Betracht.
Was ist nach der Behandlung des Plattenepithelkarzinoms wichtig?
Das Auftreten eines Plattenepithelkarzinoms der Haut ist ein wichtiger Hinweis darauf, dass die Wahrscheinlichkeit erhöht ist, in den weiteren Lebensjahren an anderen Stellen weitere Tumore zu entwickeln. Meist treten Rezidive und Metastasen innerhalb von einigen Jahren, in der Mehrzahl innerhalb der ersten zwei Jahre, auf. Nur bei dickeren Tumoren kann es außerdem zu einer Metastasierung kommen. Deshalb und um ein erneutes Auftreten eines vorbehandelten Plattenepithelkarzinoms der Haut frühzeitig zu erkennen, ist eine regelmäßige hautärztliche Kontrolle anzuraten. Die Nachsorguntersuchungen sind vorwiegend klinische Untersuchungen zur Beurteilung des lokoregionären Befundes. Eine Sonographie der regionären Lymphknoten wird nur bei unklarem oder schwierig zu erhebendem Palpationsbefund durchgeführt.
Präkanzerosen
Was sind Präkanzerosen der Haut?
Zu den Präkanzerosen der Haut gehört eine Reihe von Hauterkrankungen, die nach längerer Zeit ihres Bestehens bösartig werden und in einen Hautkrebs übergehen können. Rechtzeitig behandelt, sind Präkanzerosen meist heilbar. Zu dieser Gruppe gehören folgende Erkrankungen:
- Aktinische Keratose
- Arsenkeratosen
- Cornu cutaneum
- Röntgenkeratosen
- Teerkeratosen
Die genannten Erkrankungen werden im Folgenden zusammen mit deren Therapiemöglichkeiten nacheinander kurz vorgestellt. Der Begriff Keratose leitet sich von dem Wort Keratin (Hornsubstanz) ab. Die veränderte Hornsubstanz der erkrankten Haut bei den Keratosen hat zur Namensgebung beigetragen.
Was sind Arsenkeratosen?
Arsenkeratosen werden auch Hornwarzen genannt, die sich nach chronischer Arseneinnahme oder chronischer Arsenexposition bilden.
Wie sehen Arsenkeratosen aus?
Warzenförmige hornige Hautauswüchse zeigen sich vorzugsweise an den Handtellern und Fußsohlen, kommen aber auch an Hals, Gesicht und Rumpf vor. Die harten, stecknadelkopf- bis linsengroßen, keratotischen graugelben Papeln sind anfangs nur gering erhaben. Sobald die Keratosen größer werden, haben sie teilweise eine warzige Oberfläche. Arsenkeratosen sind am stärksten an den Druckstellen ausgeprägt (Fersen, Zehen, Handballen), können den Faustschluss behindern und zu schmerzhaften Rhagaden führen.
Diagnose
Die Diagnose wird oft bereits aus der Krankheitsgeschichte und durch den klinischen Befund gestellt. Eine feingewebliche Untersuchung nach einer Probeentnahme sichert die Diagnose.
Entstehung
Arsenkeratosen werden durch chronische Exposition mit anorganischem Arsen ausgelöst. Bis die Arsenkeratosen entstehen, können bis zu 30 Jahre vergehen. Die zugeführten Arsenmengen, die zur Bildung von Arsenkeratosen führen, sind individuell sehr verschieden. Bedeutsam ist die chronische Arsenzufuhr, wozu auch arsenhaltige Trinkwasser oder arsenhaltige Tonica gehören. Besonders der früher viel konsumierte Haustrunk (Nachpressung der vergorenen Traubenrückstände) war oft verantwortlich zu machen. Dies lag an den arsenhaltigen Schädlingsbekämpfungsmitteln, die heute verboten sind. Auch eigenmächtig von Patienten mit einer Schuppenflechte über längere Zeit fortgesetzte Arsenkuren mit Fowler-Lösung oder arsenhaltigen Arzneimitteln waren oft die Ursache.
Wie werden Arsenkeratosen behandelt?
Kleine Arsenkeratosen können operativ entfernt werden. Eine Kryochirurgie (extreme Kältetherapie mit flüssigem Stickstoff) kommt ebenfalls in Betracht. Bei ausgedehnten flächenhaften Arsenkeratosen ist eine Lasertherapie angezeigt. Ein Versuch der lokalen Therapie mit dem Chemotherapeutikum 5-Fluoruracil in Form von Salben oder Pflastern ist möglich. Eine weitere Therapieoption besteht in dem neuen topischen „Immunmodulator“ Imiquimod. Diese Substanz wird eigentlich zur Behandlung von Warzen, besonders Schleimhautwarzen, eingesetzt, hat sich jedoch auch bei Präkanzerosen der Haut als effektiv erwiesen.
Vorbeugung
Der Verlauf der Arsenkeratosen ist chronisch. Übergänge zum Plattenepithelkarzinom kommen vor. Patienten mit chronischer Arsenintoxikation neigen auch zu Karzinomen innerer Organe, besonders an Lunge, Leber, Nieren, Blase und Bauchspeicheldrüse. Wichtig ist, Patienten mit Arsenkeratosen laufend zu kontrollieren, um die Entstehung von Hautkrebs frühzeitig zu erkennen. Die Gabe von Vitamin A-haltigen Substanzen, z. B. Acitretin als Dauerprophylaxe, ist zu erwägen. Die Patienten sollten in regelmäßigen Abständen auf eine Krebserkrankung der inneren Organe untersucht werden.
Was ist ein Cornu cutaneum?
Das Cornu cutaneum wird auch Hauthorn genannt. Es handelt sich um eine Beschreibung. Man versteht darunter Auswüchse der Haut, die einem Tierhorn ähneln und aus Hornmaterial (Keratin) bestehen.
Wie sieht ein Cornu cutaneum aus?
Die schmutziggelbliche oder auch gelblichbräunliche Hauthornbildung kann bis einige cm betragen. Sie steht senkrecht oder gebogen auf der Haut und ist zylindrisch oder pyramidenförmig, oft mit Längs- und Querfurchen versehen. Hauptsächlicher Sitz eines Hauthorns sind Gesicht, behaarter Kopf und Ohren, gelegentlich auch jede andere Körperstelle. Meistens kommt das Cornu cutaneum nur in Einzahl vor.
Diagnose
Die Diagnose wird durch den klinischen Befund gestellt. Eine feingewebliche Untersuchung nach der operativen Entfernung ist erforderlich, um einen im Hauthorn verborgenen Hautkrebs auszuschließen.
Entstehung
Das Cornu cutaneum kann über Jahre und Jahrzehnte hinweg wachsen. Die Entstehungsursachen sind vielfältig und können nicht immer geklärt werden. Hinter dem typischen klinischen Bild kann sich neben einem Morbus Bowen oder einer aktinischen Keratose auch eine harmlose, stark zur Verhornung neigende Warze aber auch ein Plattenepithelkarzinom verbergen.
Wie wird ein Cornu cutaneum behandelt?
In jedem Fall erfolgt eine operative Entfernung und feingewebliche Untersuchung. Das Ergebnis der feingeweblichen Untersuchung bestimmt das weitere therapeutische Vorgehen.
Vorbeugung
Das Cornu cutaneum ist eine chronisch verlaufende Erkrankung, die in ein Plattenepithelkarzinom übergehen kann. Dieser Übergang deutet sich klinisch zumeist durch eine entzündlich gerötete und veränderte Haut an der Basis des Hauthorns an. Daher sollte jedes Cornu cutaneum umgehend exzidiert werden. Nach der Behandlung empfehlen sich auch Lichtschutzmaßnahmen.
Was sind Röntgenkeratosen?
Röntgenkeratosen sind Bestrahlungskeratosen. Sie bilden sich nach Jahren im Bereich einer durch Röntgenstrahlung bedingten chronischen Hautentzündung (Radiodermitis).
Wie sehen Röntgenkeratosen aus?
Innerhalb einer chronischen Radiodermitis findet man harte, festsitzende hornige Auflagerungen, die nicht ohne Schmerz und Blutung zu entfernen sind.
Diagnose
Die Diagnose wird oft bereits aus der Krankheitsgeschichte und durch den klinischen Befund gestellt. Eine feingewebliche Untersuchung nach einer Probeentnahme sichert die Diagnose.
Entstehung
Nach therapeutischer Bestrahlung mit Röntgenstrahlen oder nach Unfällen mit Strahlenschäden (Atomkraftwerke) können die Röntgenkeratosen nach Jahren im Bereich der Radiodermitis auftreten. Sie kommen auch in Hautarealen vor, die früher beruflich durch Röntgenstrahlen belastet waren, z.B. bei Radiologen, Chirurgen und Technikern aus der Röntgengeräteindustrie.
Wie werden Röntgenkeratosen behandelt?
Operative Entfernung gegebenenfalls mit plastischer Deckung. Häufig besteht eine schlechte Wundheilung.
Vorbeugung
Bei entsprechendem Beruf sollten Arbeitschutzmaßnahmen beachtet werden. Bei Patienten nach therapeutischer Bestrahlung sollten in den Folgejahren regelmäßig der bestrahlte Hautbezirk auf die Entstehung einer Radiokeratose kontrolliert werden. Nach operativer Therapie der Radiokeratosen sollte der Befund regelmäßig kontrolliert werden.
Was sind Teerkeratosen?
Teerkeratosen werden auch Teerwarzen genannt. Nur bei langfristigem Kontakt haben Teer und seine Destillationsprodukte eine krebsauslösende Wirkung.
Wie sehen Teerkeratosen aus?
Die Hautveränderungen bestehen aus keratotischen Papeln und warzenartigen Keratosen. Befallen sind häufig ungeschützte Körperteile wie Gesicht, Nacken, Unterarme und Hände; bei Schornsteinfegern typischerweise auch die Haut des Hodensacks.
Diagnose
Die Diagnose wird oft bereits aus der Krankheitsgeschichte und durch den klinischen Befund gestellt. Eine feingewebliche Untersuchung nach einer Probeentnahme sichert die Diagnose.
Entstehung
Langjähriger intensiver Kontakt mit teerdurchtränkter Bekleidung führt zu den beschriebenen Hautveränderungen. Wahrscheinlich ist das Sonnenlicht wegen der lichtsensibilisierenden Wirkung des Teers ein zusätzlicher ursächlicher Faktor.
Wie werden Teerkeratosen behandelt?
Teerkeratosen sollten durch elektrochirurgische Abtragung, operative Entfernung oder durch flächenhafte Laserabtragung beseitigt werden.
Vorbeugung
Teerarbeiter und Schornsteinfeger sind besonders gefährdet. Daher werden Teerkeratosen und der sich daraus entwickelnde „Teerkrebs“ bei dieser Berufsgruppe als Berufkrankheit anerkannt. Zur Verfügung stehende Arbeitschutzmaßnahmen sollten beachtet werden. Nach operativer Entfernung einer Teekeratose empfiehlt sich regelmäßig eine Kontrolle des Befundes.
Was ist nach der Behandlung von Praekanzerosen wichtig?
Präkanzerosen der Haut haben vielfältige Ursachen und können entarten. Sie sind durch frühzeitige Therapie meist heilbar. Die Therapie der Präkanzerosen besteht häufig in chirurgischen Maßnahmen; mitunter kommt eine lokale Chemotherapie zum Einsatz. Nach der Therapie von Praekanzerosen sollten weiterhin engmaschige klinische Kontrolluntersuchungen der Haut erfolgen, da im weiteren Verlauf eine Neuentstehung weiterer Praekanzerosen häufig ist.
Leukoplakie
Was ist die Leukoplakie?
Unter Leukoplakie versteht man ein weißes, nicht abwischbares Areal der Schleimhaut im Mund oder Genitalbereich. Die Erkrankungshäufigkeit ist weltweit sehr unterschiedlich. Sie ist besonders unter Rauchern und Betelkauern sehr hoch. In unseren Breiten stellt die Leukoplakie eine relativ häufige Erkrankung dar. (0,6-3,3 Prozent der Bevölkerung). Schätzungen zufolge sind in Mitteleuropa 0,7 Prozent der Frauen und 2,3 Prozent der Männer an Leukoplakien der Mundhöhle erkrankt. Insgesamt sind Männer etwa dreimal so häufig betroffen wie Frauen. Die Erkrankung tritt vor allem im höheren Lebensalter jenseits des 40. Lebensjahres in Erscheinung.
Bei den Leukoplakien im engeren Sinne, den exogen-irritativen Leukoplakien, unterscheidet man Leukoplakien durch physikalische (mechanische Irritationen durch schadhafte Zähne und Fehlstellungen von Zähnen) und chemische Noxen (örtlicher Kontakt mit Rauch- oder Kautabak). Bei den Leukoplakien im weiteren Sinn unterscheidet man erbliche Leukoplakien und endogen irritative (entzündliche oder infektiöse) Leukoplakien.
Insgesamt kommt es durch verschiedene Reize zu einem Fehlverhalten der Schleimhaut. Häufig führen physikalische oder chemische Reize zu einem derartigen Prozess, also z.B. ständiges Reiben bspw. bei fehlstehenden Zähnen oder schlecht sitzenden Prothesen, oder aber der Reiz des Nikotins bei Rauchern bzw. Kautabak bei entsprechendem Genuss.
Abgesehen von diesen von außen kommenden Störfaktoren, können innere Erkrankungen oder auch Hauterkrankungen zu einer Weißverfärbung im Schleimhautbereich führen. Zum Beispiel geht der Lichen ruber typischerweise mit einer streifigen Weißverfärbung der Schleimhaut einher. Im Genitalbereich zeichnet sich der Lichen sclerosus et atrophicans (s. Merkblatt) durch eine Leukoplakie aus. Nicht zu vergessen sind auch Medikamentenreaktionen, die neben der Haut die Schleimhaut betreffen können. Schließlich gibt es auch gutartige und bösartige Schleimhautwucherungen oder – Tumoren, die klinisch als weiße Flecken erscheinen. Auch Infektionen können zu der Ausbildung einer Leukoplakie führen, hier ist insbesondere an Virusinfektionen im Sinne von Warzen zu denken.
Eine Sonderform der Leukoplakie stellt die so genannte Haarleukoplakie dar, die gelegentlich als Folge einer HIV-Infektion beobachtet wird. Dabei handelt es sich um weißiche Veränderungen am seitlichen Zungenrand mit einer geriffelten, leistenartigen Struktur. Auch bei chronischen bakteriellen Infektionen, z.B. Syphilis oder Pilzinfektionen oder mit Candida albicans, kann es zur Ausbildung von leukoplakieartigen Veränderungen kommen.
Wie sieht die Leukoplakie aus, wie wird die Diagnose der Leukoplakie gestellt?
Bei der Leukoplakie handelt es sich um weiße, nicht abwischbare Bezirke der Schleimhaut bestimmter Körperregionen, die keiner anderen bekannten Krankheit zugeordnet werden können. Leukoplakien verursachen in der Regel keinerlei Beschwerden, weshalb sie meist zufällig entdeckt werden. Sie treten häufig in größerer Zahl und an verschiedenen Stellen gleichzeitig auf. Es handelt sich dabei um eine Verdickung des so genannten Plattenepithels, der äußersten Gewebeschicht der Schleimhaut, die durch eine verstärkte Verhornung (=Hyperkeratose) hervorgerufen wird. Die weiße Farbe entsteht durch Quellung der verhornten Zellen. Nach ihrem Aussehen werden eine homogene Form (einfache Leukoplakie) und eine inhomogene Form (verruköse und erosive Leukoplakie) unterschieden. Leukoplakien bilden sich bevorzugt in der Schleimhaut der Mundhöhle, des Rachens und des Kehlkopfes. In der Mundhöhle sind vor allem die Wangenschleimhaut, die inneren Mundwinkel, die Zunge, der Mundboden und der Gaumen betroffen, aber auch der Kehlkopf kann mit den Stimmlippen betroffen sein. Neben der Schleimhaut im Mund treten Leukoplakien auch im Genitalbereich auf.
Von entscheidender Bedeutung für das weitere Vorgehen ist die Frage nach der Dignität der Läsion. Heilt eine Leukoplakie trotz Beseitigung der vermuteten Ursache nicht innerhalb von einigen Wochen ab, sollten eine Entnahme von Gewebe aus dem betroffenen Bereich (=Biopsie) und dessen mikroskopische Untersuchung zur genauen Abklärung der Diagnose erfolgen. Eine histologische Abklärung ist zwingend notwendig, da eine Leukoplakie solange malignitätsverdächtig bleibt, bis das Gegenteil erwiesen ist.
Wie wird die Leukoplakie behandelt?
Die Leukoplakie sollte immer behandelt werden, wenn eine äußerliche oder innerliche Ursache nicht zu erklären ist. Hierzu bieten sich unterschiedliche operative Möglichkeiten an, die Leukoplakie zu entfernen. Zu nennen sind die elektrokaustische Abtragung des leukoplakischen Schleimhautepithels mit anschließender Kürettage sowie die Entfernung mittels Vereisung (Kryochirurgie) und Entfernung mittels ablativer Laser wie dem Erbium Yag- oder CO 2- Laser.
Nach der Ablation des Epithels und Sekundärheilung mit einer Abheilungsdauer je nach Ausgangsbefund von bis zu acht Wochen gilt grundsätzlich das Meiden ursächlicher externer Irritantien wie defekte Zähne, schlecht sitzende Prothesen, Rauchen, Alkohol, Wangenkauen, UV-Schäden (Lippenbereich) und Mazeration im Genitalbereich.
Was ist nach der Behandlung der Leukoplakie wichtig?
Leukoplakien bilden sich meist nach Beseitigung der Reizquelle von allein zurück. Heilt eine Leukoplakie nach Beseitigung der vermuteten auslösenden Faktoren nicht innerhalb weniger Wochen von selbst und sind keine weiteren ursächlichen Faktoren bekannt, sollte eine Leukoplakie chirurgisch entfernt werden. Anschließend sind regelmäßige Kontrollen erforderlich, da ein erhöhtes Risiko für die Ausbildung neuer Leukoplakien besteht. Raucher und Alkoholiker sind hierbei besonders gefährdet. Ist eine Behandlung bzw. Entfernung aufgrund der nachweisbaren Ursache oder der großen Ausdehnung der Leukoplakie nicht möglich, so muss die Leukoplakie regelmäßig, am besten alle drei Monate, von einem erfahrenen Arzt kontrolliert werden. Bei längerem Bestand muss auch eine regelmäßige Biopsie zur histologischen Kontrolle durchgeführt werden, denn fortgeschrittene Leukoplakien neigen zur Entartung und Bildung von bösartigen Tumoren, so genannten Karzinomen (lat. cancer, griech. karkinos = Krebs), und sind die häufigsten Krebsvorstufen (=Präkanzerosen) der Mundhöhle. Während die einfachen Leukoplakien fast nie in einen bösartigen Tumor übergehen, haben die verrukösen ein Entartungsrisiko von 4 bis 6 Prozent. Aus erosiven Leukoplakien dagegen entwickelt sich in über 30 Prozent der Fälle ein Karzinom.
Zu den vorbeugenden Maßnahmen bezüglich der Ausbildung von Leukoplakien gilt es, eine ausreichende Mundhygiene und regelmäßige zahnärztliche Kontrollen durchzuführen. Wird Zahnersatz notwendig, sollte auf einen guten Sitz der Prothese geachtet werden. Alle weiteren reizenden Faktoren sind dringend zu meiden. Scharfe Speisen können zu einem unangenehmen Brennen führen und sollten ebenfalls gemieden werden.
- Physikalische Noxen, chemische Noxen
- Erbliche Leukoplakien
- Mechanische Irritation durch schadhafte Zähne oder Zahnfüllungen usw.
- Fehlstellung natürlicher Zähne (mit Okklusionsstörungen) mea alba buccalis (verstärkte Interdentalleiste)
- Morsicatio buccarum („habituelles Wangenkauen“)
- „Stomatitis elektrogalvanica“ (durch Potentialdifferenz verschiedener intraoraler Metalle)
- Scheuer- und Druckwirkung schlecht angepasster Zahnprothesen
- Narben nach Bestrahlung oder Verbrennung
- Leukoplakie über vorstehenden Schleimhauttumoren (Fibrome usw.)
- Cheilosis actinica
- Leukoplakie durch örtlichen Kontakt mit Rauchtabak, Kautabak, Schnupftabak
- Leuködem (Tabak-bedingt)
- Leucokeratosis fumosa palati (Raucherleukokeratose)
- Betelpriem(-Tabak)-Leukoplakie
- Weißer epithelialer Schleimhautnaevus („white spongy nevus“, „white folded gingivo-sto-matosis“,
- „Leukodema exfoliativum mucosae oris“, etc.)
- Leuködem (rassisch, konstitutionell)
- "Benigne intraepitheliale Dyskeratosis“ (Wittkop-v. Sallmann)
- Dyskeratosis follicularis (Darier)
- Dyskeratosis congenita (Zinsser-Engman-Cole)
- Pachyonychia congenita (Jadassohn-Lewandowsky)
- Epidermolysis hereditaria bullosa dystrophicans
- Lipoidproteinosis (Urbach-Wiethe)
- Fibromatosis gingivae hereditaria
- Endogen-irritative Leukoplasien
- Chronisch hyperplastische oder granulomatöse Mykosen (Candidamykosen, südamerikanische und nordamerikanische Blastomykose, Histoplasmose etc.)
- Chronische entzündliche Leukoplakien anderer Ätiologie (beispielsweise Glossitis interstitialis luica, Glossitis granulomatosa bei MRS)
- Lichen planus mucosae (partim atrophicans, partim pemphigoides)
- Pemphigus mucosae cicatricans
- Lichen sclerosus et atrophicus
- Zirkumskripte Sklerodermie (Morphaea)
- Lupus erythematodes
- Pityriasis rubra pilaris
- Fixe Arzneimittelenantheme
- Hypovitaminosis A
- Fokale epitheliale Hyperplasie (Morbus Heck)
- Viruspapillom(-atose)
- Leukoplakie über Granularzellneurom. Xanthoma verruciforme etc.